--------------------- --------------------------------- ------------------ **โรงพยาบาลร้อยเอ็ด** **แนวทางเวชปฏิบัติ (CPG)** รหัสเอกสาร: CPG-PCT-PSY-001 PCT จิตเวช **การป้องกันและรักษา Neuroleptic ฉบับที่: 1 Malignant Syndrome (NMS)** หน่วยงาน: หอผู้ป่วยจิตเวช NMS Prevention and Management วันที่บังคับใช้: 1 มี.ค. / มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม Guideline 2569 จำนวนหน้า: 12 หน้า วันที่ทบทวน: 1 มี.ค. 2571 --------------------- --------------------------------- ------------------ **1. บทนำ** Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) เป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่เกิดจากการใช้ยา antipsychotic ทั้งชนิด typical และ atypical รวมถึงยาที่มีฤทธิ์ต้านโดพามีน โดยมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 5-20% หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที NMS พบได้ประมาณ 0.01-0.02% ของผู้ป่วยที่ได้รับยา antipsychotic โดยมักเกิดภายใน 2 สัปดาห์แรกหลังเริ่มยาหรือเพิ่มขนาดยา แต่สามารถเกิดได้ตลอดระยะเวลาการใช้ยา การตระหนักถึงปัจจัยเสี่ยง การเฝ้าระวัง และการรักษาอย่างเหมาะสม จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและความพิการได้ **2. วัตถุประสงค์** - เพื่อให้มีแนวทางการป้องกัน NMS ที่เป็นมาตรฐานในผู้ป่วยที่ได้รับยา antipsychotic - เพื่อให้สามารถวินิจฉัย NMS ได้อย่างรวดเร็วและถูกต้อง - เพื่อให้มีแนวทางการรักษา NMS ที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย - เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนจาก NMS - เพื่อให้สอดคล้องกับมาตรฐาน HA v5 และ JCI IPSG.3 (High-Alert Medications) **3. ขอบเขต** แนวทางนี้ครอบคลุม: - ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยา antipsychotic ในหอผู้ป่วยจิตเวช (45 เตียง) - ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยา antipsychotic ในมินิธัญญารักษ์ สวนพยอม (50 เตียง) - ผู้ป่วยที่ได้รับ metoclopramide หรือยาอื่นที่มีฤทธิ์ต้านโดพามีน - ผู้ป่วยที่มีประวัติ NMS มาก่อน **4. คำนิยาม** ---------------------- ------------------------------------------------ **คำศัพท์** **คำนิยาม** **NMS (Neuroleptic กลุ่มอาการรุนแรงจากยา antipsychotic ประกอบด้วย ไข้สูง Malignant Syndrome)** กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง และระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ **Lead-pipe Rigidity** กล้ามเนื้อแข็งเกร็งตลอดช่วงการเคลื่อนไหว คล้ายการงอท่อตะกั่ว พบได้ทั้งแขนและขา **Autonomic ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ: ความดันโลหิตขึ้นลง Instability** หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออกมาก หายใจเร็ว **CK (Creatine เอนไซม์บ่งชี้การสลายของกล้ามเนื้อ ค่าปกติ \< 200 U/L ใน Kinase)** NMS มักสูง \> 1,000 U/L **Rhabdomyolysis** ภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย ทำให้ไตวายเฉียบพลันได้ **Dantrolene** ยาคลายกล้ามเนื้อ ยับยั้งการปล่อย calcium จาก sarcoplasmic reticulum **Bromocriptine** ยากระตุ้น dopamine receptor ใช้รักษา NMS ---------------------- ------------------------------------------------ **5. ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors)** **5.1 ปัจจัยเสี่ยงจากยา** ------------------------------ -------------------------------------------- **ปัจจัยเสี่ยง** **รายละเอียด** **High-potency Haloperidol, Fluphenazine - ความเสี่ยงสูงที่สุด antipsychotics** **Long-acting injectable Haloperidol decanoate, Fluphenazine (LAI)** decanoate - ยากที่จะหยุดยาทันที **การเริ่มยาใหม่หรือเพิ่มขนาดเร็ว** ความเสี่ยงสูงใน 2 สัปดาห์แรก **การใช้ยาหลายตัวร่วมกัน** Polypharmacy โดยเฉพาะยา antipsychotic \> 1 ตัว **การให้ยาทางฉีด (IM)** ดูดซึมเร็ว ระดับยาขึ้นสูงฉับพลัน ------------------------------ -------------------------------------------- **5.2 ปัจจัยเสี่ยงจากผู้ป่วย** -------------------------- -------------------------------------------- **ปัจจัยเสี่ยง** **รายละเอียด** **ประวัติ NMS มาก่อน** ความเสี่ยงเกิดซ้ำ 15-30% - ต้องระบุใน Chart อย่างชัดเจน **ภาวะขาดน้ำ พบบ่อยในผู้ป่วยสารเสพติดที่มินิธัญญารักษ์ (Dehydration)** **การได้รับยา antipsychotic Drug-naïve patients มีความเสี่ยงสูงกว่า ครั้งแรก** **Agitation รุนแรง** มักได้รับยาขนาดสูงและฉีด IM **ผู้ป่วยสูงอายุ** การควบคุมอุณหภูมิร่างกายลดลง **โรคทางสมอง (Organic Dementia, Traumatic brain injury, brain disease)** Parkinson\'s disease **Iron deficiency** Low serum iron อาจเพิ่มความเสี่ยง -------------------------- -------------------------------------------- +-----------------------------------------------------------------------+ | **⚠️ กลุ่มเสี่ยงสูงที่ต้องเฝ้าระวังเป็นพิเศษ (มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม)** | +-----------------------------------------------------------------------+ | ผู้ป่วยสารเสพติด (โดยเฉพาะ Amphetamine) ที่มี Amphetamine-induced Psychosis: | | | | • มักได้รับยา antipsychotic ครั้งแรก (Drug-naïve) | | | | • มักมีภาวะขาดน้ำจากการใช้สารเสพติด | | | | • มักมี Agitation รุนแรง ต้องใช้ยาขนาดสูง | | | | • มักได้รับยาทางฉีด (Haloperidol IM) | | | | ➜ ต้องเฝ้าระวัง NMS อย่างใกล้ชิดและให้สารน้ำเพียงพอ | +-----------------------------------------------------------------------+ **6. เกณฑ์การวินิจฉัย (Levenson Criteria)** **การวินิจฉัย NMS ใช้เกณฑ์ Levenson Criteria (1985) ดังนี้:** ------------ ----------------------------- ----------------------------- **ประเภท** **Major Criteria (เกณฑ์หลัก)** **Minor Criteria (เกณฑ์รอง)** 1 ไข้ (Fever) \> 38°C หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) 2 กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง (Lead-pipe ความดันโลหิตผิดปกติ Rigidity) 3 CK สูง (\> 4 เท่าของค่าปกติ) หายใจเร็ว (Tachypnea) 4 ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง 5 เหงื่อออกมาก (Diaphoresis) 6 WBC สูง (Leukocytosis) ------------ ----------------------------- ----------------------------- +-----------------------------------------------------------------------+ | **เกณฑ์การวินิจฉัย NMS (Probable)** | +-----------------------------------------------------------------------+ | ต้องมี: ได้รับยา antipsychotic หรือยาที่มีฤทธิ์ต้าน dopamine ภายใน 7 วัน | | | | และมีอย่างใดอย่างหนึ่ง: | | | | • Major Criteria ครบ 3 ข้อ | | | | • Major Criteria 2 ข้อ + Minor Criteria 4 ข้อ | +-----------------------------------------------------------------------+ **6.1 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ** -------------------- -------------------------- -------------------------- **การตรวจ** **ค่าที่พบใน NMS** **ความสำคัญ** **CK (Creatine \> 1,000 U/L (มักสูง บ่งชี้ muscle breakdown, Kinase)** 1,000-100,000) ติดตามทุก 12-24 ชม. **CBC** WBC 10,000-40,000/mm³ Leukocytosis without infection **BUN/Creatinine** อาจสูงขึ้น Rhabdomyolysis → AKI **Electrolytes** K+ สูง, Ca²⁺ ต่ำ, PO₄³⁻ สูง จาก muscle breakdown **LFT** AST/ALT อาจสูง Hepatic involvement **Myoglobin Positive (ปัสสาวะสีน้ำตาลเข้ม) Myoglobinuria → AKI risk (Urine)** **Iron studies** Serum iron ต่ำ Low iron อาจเป็น risk factor -------------------- -------------------------- -------------------------- **7. การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)** ------------------ ----------------------------- ---------------------- **โรค/ภาวะ** **ลักษณะที่แตกต่าง** **การตรวจเพิ่มเติม** **Serotonin มีประวัติใช้ยา serotonergic, มี ประวัติยา Syndrome** hyperreflexia, myoclonus, diarrhea **Malignant เกิดหลังได้รับยาสลบ (Inhaled ประวัติการผ่าตัด Hyperthermia** anesthetics, Succinylcholine) **Lethal มักมีอาการ catatonia ก่อนได้รับยา ประวัติทางจิตเวช Catatonia** **CNS Infection** มีอาการทางระบบประสาท, CSF LP, CT Brain ผิดปกติ **Heat Stroke** ประวัติสัมผัสความร้อน, ผิวแห้งร้อน ประวัติสิ่งแวดล้อม **Thyroid Storm** มีประวัติ hyperthyroidism TFT ------------------ ----------------------------- ---------------------- **8. แนวทางการรักษา (Treatment Algorithm)** **8.1 การรักษาทันทีเมื่อสงสัย NMS** ---------- --------------------------------- ----------------------------- **ลำดับ** **การดำเนินการ** **หมายเหตุ** **1** **หยุดยา antipsychotic ทันที** รวมถึง metoclopramide และยาอื่นที่ต้านโดพามีน **2** **แจ้งแพทย์/ย้าย ICU ทันที** NMS เป็นภาวะวิกฤต ต้องการ intensive monitoring **3** **ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ** NSS IV เป้าหมาย UO \> 50 mL/hr เพื่อป้องกัน AKI **4** **ลดไข้ด้วยวิธีทางกายภาพ** Cooling blanket, Ice pack, พัดลม **5** **ส่งตรวจ Lab** CBC, CK, BUN/Cr, Electrolytes, LFT, Myoglobin urine **6** **Monitor สัญญาณชีพใกล้ชิด** BP, HR, RR, Temp, SpO2 ทุก 15-30 นาที ---------- --------------------------------- ----------------------------- **8.2 การรักษาจำเพาะ (Specific Treatment)** +--------------+-------------------------+-----------------------------+ | **ยา** | **ขนาดและวิธีให้** | **ข้อบ่งใช้/ข้อควรระวัง** | +--------------+-------------------------+-----------------------------+ | ** | 1-2.5 mg/kg IV ทุก 6 ชม. | ข้อบ่งใช้: | | Dantrolene** | | กล้ามเนื้อแข็งเกร็งรุนแรง, | | | ขนาดสูงสุด 10 mg/kg/day | ไข้สูงมาก | | | | | | | | ข้อควรระวัง: Hepatotoxicity, | | | | Muscle weakness | +--------------+-------------------------+-----------------------------+ | **Bro | 2.5-5 mg PO/NG tid | ข้อบ่งใช้: กรณีไม่รุนแรง | | mocriptine** | | หรือใช้ร่วมกับ Dantrolene | | | เพิ่มได้ถึง 45 mg/day | | | | | ข้อควรระวัง: Hypotension, | | | | Nausea | +--------------+-------------------------+-----------------------------+ | ** | 100-200 mg PO/NG bid | ทางเลือกเสริม dopaminergic | | Amantadine** | | activity | | | | | | | | ข้อควรระวัง: ปรับขนาดใน renal | | | | impairment | +--------------+-------------------------+-----------------------------+ | **Benzo | Lorazepam 1-2 mg IV | ช่วยลด agitation และ muscle | | diazepines** | q4-6h | rigidity | | | | | | | | ใช้ร่วมกับการรักษาหลัก | +--------------+-------------------------+-----------------------------+ **8.3 Treatment Algorithm (แผนภูมิการรักษา)** +-----------------------------------------------------------------------+ | **สงสัย NMS (Fever + Rigidity + ได้รับ Antipsychotic)** | +-----------------------------------------------------------------------+ | ↓ | +-----------------------------------------------------------------------+ | 1\. หยุดยา Antipsychotic ทันที | | | | 2\. ส่งตรวจ CK, CBC, Electrolytes, BUN/Cr, LFT | | | | 3\. ให้ IV fluid (NSS) เป้าหมาย UO \> 50 mL/hr | | | | 4\. ลดไข้ด้วย Physical cooling | | | | 5\. แจ้งแพทย์/ปรึกษา ICU | +-----------------------------------------------------------------------+ | ↓ | +-----------------------------------------------------------------------+ | **ประเมินความรุนแรง** | +-----------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Mild-Moderate NMS** | **Severe NMS** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | • T \< 40°C | • T ≥ 40°C | | | | | • CK \< 10,000 U/L | • CK \> 10,000 U/L | | | | | • ไม่มี respiratory failure | • Respiratory failure | | | | | • ไม่มี renal failure | • Renal failure / Rhabdomyolysis | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | ↓ | ↓ | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | • Supportive care | • ย้าย ICU ทันที | | | | | • Bromocriptine 2.5-5 mg tid | • Dantrolene 1-2.5 mg/kg IV q6h | | PO/NG | | | | • + Bromocriptine 2.5-5 mg tid | | • ± Lorazepam 1-2 mg IV q4-6h | | | | • + Lorazepam 1-2 mg IV q4-6h | | • Monitor ใกล้ชิด | | | | • พิจารณา ECT (ถ้าดื้อต่อยา) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **9. การป้องกัน NMS** **9.1 มาตรการป้องกันก่อนเริ่มยา** -------------------------- ---------------------------------------------- **มาตรการ** **รายละเอียด** **1. ซักประวัติ NMS** ถามประวัติ NMS ในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่ม antipsychotic **2. ระบุในเวชระเบียน** ถ้ามีประวัติ NMS ต้องระบุ \"ประวัติ NMS\" ในหน้าแรกของ Chart และ MAR **3. ประเมิน Hydration** ผู้ป่วยสารเสพติดต้องประเมินและแก้ไขภาวะขาดน้ำก่อนให้ยา **4. เริ่มยาขนาดต่ำ** Start low, go slow โดยเฉพาะใน drug-naïve patients **5. หลีกเลี่ยง IM พิจารณา PO แทน IM เมื่อทำได้ ถ้าเป็นไปได้** **6. หลีกเลี่ยง ใช้ antipsychotic ตัวเดียวถ้าเป็นไปได้ Polypharmacy** -------------------------- ---------------------------------------------- **9.2 การเฝ้าระวังหลังเริ่มยา** +-----------------+-------------------------+-------------------------+ | **ช่วงเวลา** | **การเฝ้าระวัง** | **กลุ่มเป้าหมาย** | +-----------------+-------------------------+-------------------------+ | **24-72 ชม. | • วัด Temp, HR, BP ทุก | • Drug-naïve patients | | แรก** | 4-6 ชม. | | | | | • ผู้ได้รับยา IM | | | • สังเกต muscle tone | | | | | • ผู้ที่มี agitation รุนแรง | | | • สังเกต level of | | | | consciousness | | +-----------------+-------------------------+-------------------------+ | **วันที่ 3-14** | • วัด Temp ทุก 8 ชม. | • ผู้เริ่มยาใหม่ทุกราย | | | | | | | • สังเกตอาการเตือน NMS | • ผู้ที่เพิ่มขนาดยา | +-----------------+-------------------------+-------------------------+ | **หลัง 14 วัน** | • วัด Temp ทุกเวร (q8h) | • ผู้ป่วยทุกราย | | | ตามปกติ | | +-----------------+-------------------------+-------------------------+ **9.3 การเริ่มยาใหม่หลังหายจาก NMS** **กรณีจำเป็นต้องใช้ยา antipsychotic ซ้ำหลังหายจาก NMS:** - รอให้ NMS หายสนิทอย่างน้อย 2 สัปดาห์ - เลือก antipsychotic ที่มี potency ต่ำกว่ายาเดิม (เช่น Quetiapine, Clozapine) - เริ่มขนาดต่ำมาก และเพิ่มช้ามาก - เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ตรวจ CK baseline และติดตาม - แจ้งผู้ป่วยและญาติถึงความเสี่ยงและอาการเตือน **10. การติดตาม (Monitoring)** -------------------- -------------------------- -------------------------- **รายการ** **ความถี่ (ระหว่าง NMS)** **เป้าหมาย** **Vital Signs** ทุก 15-30 นาที (severe) → ทุก T \< 38°C, Stable BP/HR 1-2 ชม. **CK** ทุก 12-24 ชม. ลดลงต่อเนื่อง → \< 1,000 U/L **BUN/Creatinine** ทุก 24 ชม. ไม่เพิ่มขึ้น / ปกติ **Urine Output** ทุก 1-2 ชม. \> 50 mL/hr **Electrolytes** ทุก 12-24 ชม. K+ ไม่สูง, Ca²⁺ ปกติ **Level of ทุก 1-2 ชม. ดีขึ้น → กลับสู่ปกติ Consciousness** **Muscle Rigidity** ทุก 4-6 ชม. ลดลง → หายไป -------------------- -------------------------- -------------------------- **11. ตัวชี้วัดคุณภาพ (KPIs)** -------------------- ----------------- ---------------- ------------- -------------------- **ตัวชี้วัด** **นิยาม** **สูตรคำนวณ** **เป้าหมาย** **ความถี่/ผู้รับผิดชอบ** อุบัติการณ์ NMS จำนวนผู้ป่วย NMS ต่อปี จำนวนราย NMS ต่อปี \< 2 ราย/ปี รายปี / นพ.ธงชัย อัตราการเสียชีวิตจาก NMS การเสียชีวิตจาก NMS (เสียชีวิต NMS / 0% รายปี / นพ.ธงชัย NMS ทั้งหมด) × 100 การซักประวัติ NMS มีบันทึกการซักประวัติ (มีบันทึก / 100% รายเดือน / ก่อนเริ่มยา NMS เริ่มยาใหม่) × 100 หัวหน้าพยาบาล การเฝ้าระวัง Temp ใน การวัด Temp (วัดครบ / ≥ 95% รายเดือน / Drug-naïve ครบตามกำหนด (72 drug-naïve) × หัวหน้าพยาบาล ชม.แรก) 100 เวลาเฉลี่ยในการวินิจฉัย เวลาจากอาการแรก → ค่าเฉลี่ยเป็นชั่วโมง \< 6 ชม. รายกรณี / นพ.ธงชัย NMS วินิจฉัย -------------------- ----------------- ---------------- ------------- -------------------- **12. เอกสารอ้างอิง** - Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 1985;142(10):1137-1145. - Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am. 1993;77(1):185-202. - Strawn JR, et al. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007;164(6):870-876. - American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Schizophrenia. 3rd ed. 2020. - Ware MR, et al. Neuroleptic malignant syndrome: diagnosis and management. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(1):17r02185. - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). มาตรฐาน HA v5 - III-4.2 High-Alert Medications. 2567. - JCI. Hospital Accreditation Standards - IPSG.3 High-Alert Medications. 2023. **13. การลงนามอนุมัติ** -------------------------------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- **ผู้จัดทำ** **ผู้ทบทวน** **ผู้อนุมัติ** ลงชื่อ ลงชื่อ ลงชื่อ \...\...\...\...\...\...\...\...\...\..... \...\...\...\...\...\...\...\...\...\..... \...\...\...\...\...\...\...\...\...\..... (นพ.ธงชัย \...\...\...\...\...) (ภก.ณัฐสิทธิ์ \...\...\...\...\...) (ผอ.รพ.ร้อยเอ็ด) จิตแพทย์ / ประธาน PCT จิตเวช เภสัชกร ผู้อำนวยการโรงพยาบาล วันที่ \...\.../\...\.../\...\... วันที่ \...\.../\...\.../\...\... วันที่ \...\.../\...\.../\...\... -------------------------------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- **ประวัติการทบทวน** ----------- -------------- ----------------------------- -------------- **ฉบับที่** **วันที่** **รายละเอียดการแก้ไข** **ผู้แก้ไข** 1 1 มี.ค. 2569 จัดทำใหม่ตามมาตรฐาน HA v5 นพ.ธงชัย ----------- -------------- ----------------------------- --------------