**แนวทางปฏิบัติทางคลินิก (Clinical Practice Guideline)** **การดูแลผู้ป่วยถอนพิษสุราและสารเสพติด** *Alcohol and Substance Withdrawal Management* หน่วยงาน: มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม โรงพยาบาลร้อยเอ็ด ---------------------- ------------------------------- ------------------------ **รายการ** **รายละเอียด** **หมายเหตุ** รหัสเอกสาร CPG-PCT-PSY-002 ชื่อเอกสาร การดูแลผู้ป่วยถอนพิษสุราและสารเสพติด หน่วยงาน มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม 50 เตียง วันที่จัดทำ 1 พฤษภาคม 2569 วันที่ทบทวน 1 พฤษภาคม 2570 ทบทวนทุก 1 ปี แก้ไขครั้งที่ 00 ฉบับแรก ---------------------- ------------------------------- ------------------------ +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **ผู้จัดทำ** | **ผู้ทบทวน** | **ผู้อนุมัติ** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | \...\...\. | \...\...\. | \...\...\. | | ..\...\...\...\...\.. | ..\...\...\...\...\.. | ..\...\...\...\...\.. | | .\...\...\...\...\... | .\...\...\...\...\... | .\...\...\...\...\... | | | | | | นพ.ธงชัย | ประธาน PCT จิตเวช | ผู้อำนวยการโรงพยาบาล | | | | | | แพทย์ผู้จัดทำ | วันที่ | วันที่ | | | \...\ | \...\ | | วันที่ | .../\...\.../\...\... | .../\...\.../\...\... | | \...\ | | | | .../\...\.../\...\... | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ **1. บทนำ (Introduction)** ภาวะถอนพิษสุราและสารเสพติด (Alcohol and Substance Withdrawal) เป็นภาวะที่พบบ่อยในหน่วยบำบัดสารเสพติด โดยเฉพาะที่มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม ซึ่งให้บริการผู้ป่วยที่มีปัญหาการใช้สุราและสารเสพติดโดยเฉพาะกลุ่มแอมเฟตามีน ภาวะถอนพิษที่รุนแรงอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตหากไม่ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม แนวทางปฏิบัตินี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยถอนพิษสุราและสารเสพติดอย่างครอบคลุม ปลอดภัย และสอดคล้องกับมาตรฐาน HA v5 รวมถึงแนวทางของกรมสุขภาพจิตและสถาบันธัญญารักษ์ **2. วัตถุประสงค์ (Objectives)** **2.1 วัตถุประสงค์ทั่วไป** - เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยถอนพิษสุราและสารเสพติดมีมาตรฐานเดียวกัน - เพื่อป้องกันและลดภาวะแทรกซ้อนจากการถอนพิษ - เพื่อเพิ่มความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย **2.2 วัตถุประสงค์เฉพาะ** 1. ประเมินความรุนแรงของภาวะถอนพิษได้อย่างถูกต้องและทันเวลา 2. ให้การรักษาด้วยยาอย่างเหมาะสมตามแนวทางมาตรฐาน 3. เฝ้าระวังและจัดการภาวะแทรกซ้อนได้ทันท่วงที 4. ลดอัตราการเกิดภาวะ Delirium Tremens และ Seizure 5. ลดอัตราการส่งต่อผู้ป่วยไปหอผู้ป่วยหนัก **3. ขอบเขต (Scope)** **3.1 ขอบเขตการบังคับใช้** แนวทางปฏิบัตินี้ครอบคลุม: - ผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัดถอนพิษสุราที่มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม - ผู้ป่วยที่เข้ารับการบำบัดถอนพิษสารเสพติด (แอมเฟตามีน, กัญชา, ยาเสพติดกลุ่ม Opioid) - ผู้ป่วยที่มีภาวะถอนพิษร่วมกับโรคทางจิตเวช (Dual Diagnosis) **3.2 ข้อยกเว้น** - ผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 18 ปี (ส่งต่อสถานบำบัดเฉพาะทาง) - ผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตทางกายที่ต้องได้รับการดูแลใน ICU - สตรีมีครรภ์ (ส่งต่อสูติกรรม/ผู้เชี่ยวชาญ) **4. คำนิยาม (Definitions)** -------------------------- ----------------------------------------------------------- **คำศัพท์** **คำนิยาม** Alcohol Withdrawal กลุ่มอาการที่เกิดขึ้นหลังหยุดหรือลดปริมาณการดื่มสุราในผู้ที่ดื่มหนักเป็นเวลานาน Syndrome (AWS) Delirium Tremens (DT) ภาวะถอนพิษสุราขั้นรุนแรงที่มี Altered mental status, Autonomic hyperactivity, Tremor และอาจมี Visual hallucination CIWA-Ar Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised เครื่องมือประเมินความรุนแรงภาวะถอนพิษสุรา COWS Clinical Opiate Withdrawal Scale เครื่องมือประเมินความรุนแรงภาวะถอน Opioid AWS-Amp Amphetamine Withdrawal Severity Scale เครื่องมือประเมินความรุนแรงภาวะถอนแอมเฟตามีน Symptom-Triggered Therapy การให้ยาตามอาการที่ประเมินได้ ไม่ใช่ให้ตามเวลาที่กำหนดตายตัว Fixed-Dose Regimen การให้ยาตามขนาดและเวลาที่กำหนดไว้ล่วงหน้า Wernicke Encephalopathy ภาวะสมองขาดวิตามิน B1 เฉียบพลัน พบ Triad: สับสน ตากระตุก เดินเซ Dual Diagnosis ภาวะที่ผู้ป่วยมีปัญหาสารเสพติดร่วมกับโรคจิตเวช -------------------------- ----------------------------------------------------------- **5. การดูแลผู้ป่วยถอนพิษสุรา (Alcohol Withdrawal Management)** **5.1 อาการและอาการแสดง** ภาวะถอนพิษสุรามักเริ่มภายใน 6-24 ชั่วโมงหลังหยุดดื่ม โดยแบ่งตามระยะเวลา: --------------- --------------------------- --------------------------- **ระยะเวลา** **อาการและอาการแสดง** **ความรุนแรง** 6-12 ชม. Tremor, กระวนกระวาย, เล็กน้อย เหงื่อออก, คลื่นไส้อาเจียน, ใจสั่น 12-24 ชม. Hallucination ปานกลาง (Visual/Auditory), Illusion, หวาดระแวง 24-48 ชม. Withdrawal seizure (Grand รุนแรง mal type) 48-72 ชม. Delirium Tremens: สับสน, วิกฤต Autonomic instability, ไข้สูง --------------- --------------------------- --------------------------- **5.2 การประเมินความเสี่ยงก่อนรับเข้า** ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะถอนพิษรุนแรงควรได้รับการเฝ้าระวังใกล้ชิด: ----------------------------------- ----------------------------------- **ปัจจัยเสี่ยง** **คำอธิบาย** ประวัติ DT หรือ Seizure เพิ่มความเสี่ยงการเกิดซ้ำ 3-5 เท่า ดื่มหนักต่อเนื่อง \>10 ปี ระบบประสาทปรับตัวมาก ถอนพิษรุนแรงกว่า ดื่ม \>8 ดื่มมาตรฐาน/วัน ปริมาณสูงสัมพันธ์กับความรุนแรง อายุ \>65 ปี ร่างกายปรับตัวช้า ภาวะแทรกซ้อนมากกว่า โรคร่วม (ตับ, หัวใจ, เบาหวาน) เพิ่มความซับซ้อนในการดูแล CIWA-Ar แรกรับ \>15 บ่งชี้ถอนพิษรุนแรงตั้งแต่เริ่มต้น ใช้สารเสพติดอื่นร่วมด้วย เพิ่มความเสี่ยง Polydrug withdrawal ----------------------------------- ----------------------------------- **5.3 CIWA-Ar Assessment** ใช้ประเมินความรุนแรงและติดตามอาการถอนพิษสุรา ประเมินทุก 1-4 ชั่วโมง ขึ้นกับความรุนแรง -------------------------- ----------- --------------------------------- **รายการประเมิน** **คะแนน** **เกณฑ์การให้คะแนน** 1\. คลื่นไส้อาเจียน 0-7 0=ไม่มี, 1-3=คลื่นไส้เล็กน้อย, (Nausea/Vomiting) 4-6=คลื่นไส้เป็นระยะ, 7=อาเจียนตลอด 2\. มือสั่น (Tremor) 0-7 0=ไม่มี, 1-3=สั่นเล็กน้อย, 4-6=สั่นปานกลาง, 7=สั่นรุนแรง 3\. เหงื่อออก (Paroxysmal 0-7 0=ไม่มี, 1-3=มือชื้น, Sweats) 4-6=เหงื่อออกหน้าผาก, 7=เหงื่อท่วม 4\. วิตกกังวล (Anxiety) 0-7 0=สงบ, 1-3=กังวลเล็กน้อย, 4-6=กังวลมาก, 7=Panic 5\. กระสับกระส่าย 0-7 0=ปกติ, 1-3=กระวนกระวายเล็กน้อย, (Agitation) 4-6=ไม่สามารถนั่งนิ่ง, 7=เดินไปมาตลอด 6\. ประสาทสัมผัส (Tactile) 0-7 0=ไม่มี, 1-3=รู้สึกเหมือนแมลงไต่, 4-6=ภาพหลอนเล็กน้อย, 7=ภาพหลอนรุนแรง 7\. การได้ยิน (Auditory) 0-7 0=ไม่มี, 1-3=ได้ยินเสียงไม่ชัด, 4-6=ภาพหลอนการได้ยิน, 7=หูแว่วรุนแรง 8\. การมองเห็น (Visual) 0-7 0=ไม่มี, 1-3=ไวต่อแสง, 4-6=ภาพหลอน, 7=เห็นภาพหลอนรุนแรง 9\. ปวดศีรษะ (Headache) 0-7 0=ไม่มี, 1-3=เล็กน้อย, 4-6=ปานกลาง, 7=รุนแรงมาก 10\. การรับรู้ (Orientation) 0-4 0=รับรู้ครบ, 1=ไม่แน่ใจวันที่, 2=สับสนวันที่, 3=สับสนสถานที่, 4=สับสนตัวเอง -------------------------- ----------- --------------------------------- **การแปลผล CIWA-Ar** --------------- ------------------ ------------------------------------ **คะแนน** **ความรุนแรง** **การดูแล** 0-8 เล็กน้อย (Mild) สังเกตอาการ ไม่จำเป็นต้องให้ยา ประเมินซ้ำทุก 4 ชม. 9-15 ปานกลาง (Moderate) พิจารณาให้ยา Benzodiazepine ประเมินซ้ำทุก 2 ชม. 16-20 รุนแรง (Severe) ให้ยา Benzodiazepine เฝ้าระวังใกล้ชิด ประเมินซ้ำทุก 1 ชม. \>20 วิกฤต (Critical) แจ้งแพทย์ทันที พิจารณา IV Benzodiazepine หรือ ICU --------------- ------------------ ------------------------------------ **5.4 แนวทางการรักษาด้วยยา Benzodiazepine** **5.4.1 Symptom-Triggered Therapy (แนะนำ)** ให้ยาตามคะแนน CIWA-Ar ที่ประเมินได้ ข้อดีคือลดปริมาณยารวม ระยะเวลารักษาสั้นลง --------------- --------------------------- --------------------------- **CIWA-Ar** **Diazepam** **Lorazepam (ถ้ามีตับผิดปกติ)** 9-15 Diazepam 5-10 mg PO ทุก 1 Lorazepam 1-2 mg PO ทุก 1 ชม. prn ชม. prn 16-20 Diazepam 10-20 mg PO/IM ทุก Lorazepam 2-4 mg PO/IM ทุก 1 1 ชม. prn ชม. prn \>20 Diazepam 10-20 mg IV ทุก Lorazepam 2-4 mg IV ทุก 15-30 นาที 15-30 นาที --------------- --------------------------- --------------------------- **5.4.2 Fixed-Dose Regimen (กรณีไม่สามารถประเมิน CIWA-Ar)** ใช้ในผู้ป่วยที่สับสน ไม่ให้ความร่วมมือ หรือมีประวัติ DT/Seizure --------------- ------------------------------------------------------- **วัน** **Diazepam Protocol** วันที่ 1 Diazepam 10 mg PO q 6 hr (รวม 40 mg/day) + prn 5-10 mg q 2 hr วันที่ 2 Diazepam 10 mg PO q 8 hr (รวม 30 mg/day) + prn 5-10 mg q 2 hr วันที่ 3 Diazepam 10 mg PO q 12 hr (รวม 20 mg/day) + prn 5-10 mg q 2 hr วันที่ 4 Diazepam 10 mg PO hs (รวม 10 mg/day) วันที่ 5 หยุดยา หรือ Diazepam 5 mg hs ถ้ายังมีอาการ --------------- ------------------------------------------------------- **5.4.3 ข้อควรระวังในการใช้ Benzodiazepine** - เฝ้าระวังภาวะหายใจล้มเหลว โดยเฉพาะ IV route - ผู้ป่วยตับแข็ง: ใช้ Lorazepam แทน Diazepam (No hepatic metabolism) - ผู้สูงอายุ: ลดขนาดยา 50% - มี Pulse Oximeter และอุปกรณ์ช่วยหายใจพร้อมใช้ - Maximum dose: Diazepam 200 mg/day หรือ Lorazepam 40 mg/day **5.5 การป้องกัน Wernicke Encephalopathy** ให้ Thiamine (Vitamin B1) ทุกรายก่อนให้ Glucose เพื่อป้องกัน Wernicke Encephalopathy: ---------------------- ------------------------ ------------------------ **ความเสี่ยง** **Thiamine Dose** **ระยะเวลา** ความเสี่ยงต่ำ (ไม่มีอาการ) Thiamine 100 mg IM/IV OD 3-5 วัน ความเสี่ยงสูง (ขาดอาหาร, Thiamine 200-500 mg IV 3-5 วัน แล้วลดเป็น 100 mg DT) TID OD สงสัย Wernicke (Triad) Thiamine 500 mg IV TID 7 วัน จนอาการดีขึ้น ---------------------- ------------------------ ------------------------ **6. การดูแลผู้ป่วยถอนพิษ Opioid (Opioid Withdrawal Management)** **6.1 อาการและอาการแสดง** ภาวะถอน Opioid ไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต แต่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานมาก อาการเริ่มภายใน 8-24 ชม. หลังใช้ครั้งสุดท้าย ----------------- -------------------------- -------------------------- **ระยะเวลา** **อาการนำ (Early)** **อาการเต็มที่ (Peak)** 8-24 ชม. หาว นอนไม่หลับ น้ำมูกไหล \- 24-48 ชม. เหงื่อออก ขนลุก ปวดเมื่อย ท้องเสีย อาเจียน ปวดท้อง 48-72 ชม. \- อาการรุนแรงสุด กระสับกระส่าย 5-7 วัน \- อาการค่อยๆ ดีขึ้น ----------------- -------------------------- -------------------------- **6.2 COWS Assessment (Clinical Opiate Withdrawal Scale)** ประเมินความรุนแรงภาวะถอน Opioid ประเมินทุก 4-8 ชั่วโมง -------------------------- ----------- --------------------------------- **รายการประเมิน** **คะแนน** **เกณฑ์การให้คะแนน** 1\. อัตราการเต้นหัวใจ (RHR) 0-4 0=\<80, 1=81-100, 2=101-120, 4=\>120 2\. เหงื่อออก (Sweating) 0-4 0=ไม่มี, 1=ชื้น, 2=เหงื่อซึม, 4=เหงื่อท่วม 3\. กระสับกระส่าย 0-5 0=นั่งนิ่ง, 1=ยากที่จะนั่งนิ่ง, 3=ขยับตลอด, (Restlessness) 5=เดินไปมา 4\. ขนาดรูม่านตา (Pupil 0-5 0=ปกติ, 1=ขยายเล็กน้อย, Size) 2=ขยายปานกลาง, 5=ขยายมาก 5\. ปวดกระดูก/ข้อ 0-4 0=ไม่มี, 1=เล็กน้อย, 2=ปวดมาก, (Bone/Joint) 4=ทนไม่ได้ 6\. น้ำมูกไหล/น้ำตาไหล 0-4 0=ไม่มี, 1=คัดจมูก, 2=น้ำมูกใส, (Rhinorrhea) 4=น้ำมูกไหลตลอด 7\. GI Upset 0-5 0=ไม่มี, 1=ปวดท้อง, 2=คลื่นไส้, 3=อาเจียน, 5=ท้องเสียหลายครั้ง 8\. Tremor 0-4 0=ไม่มี, 1=รู้สึกสั่น, 2=สั่นเล็กน้อย, 4=สั่นรุนแรง 9\. หาว (Yawning) 0-4 0=ไม่มี, 1=1-2 ครั้ง, 2=3-4 ครั้ง, 4=\>4 ครั้ง 10\. วิตกกังวล/หงุดหงิด 0-4 0=ไม่มี, 1=เล็กน้อย, 2=ปานกลาง, (Anxiety) 4=รุนแรง 11\. ขนลุก (Gooseflesh) 0-5 0=ไม่มี, 3=ขนลุกได้เมื่อสัมผัส, 5=ขนลุกเด่นชัด -------------------------- ----------- --------------------------------- **การแปลผล COWS** --------------- ------------------ ------------------------------------ **คะแนน** **ความรุนแรง** **การดูแล** 5-12 เล็กน้อย (Mild) ดูแลตามอาการ Supportive care 13-24 ปานกลาง (Moderate) ให้ยาบรรเทาอาการ พิจารณา Clonidine 25-36 ค่อนข้างรุนแรง เพิ่มยาบรรเทาอาการ พิจารณา (Moderately Buprenorphine Severe) \>36 รุนแรง (Severe) พิจารณา MAT (Methadone/Buprenorphine) --------------- ------------------ ------------------------------------ **6.3 แนวทางการรักษาภาวะถอน Opioid** **6.3.1 Symptomatic Treatment** ----------------------- ------------------------ --------------------------- **อาการ** **ยา** **ขนาดยา** กระสับกระส่าย/Autonomic Clonidine 0.1-0.3 mg PO q 6-8 hr (BP≥90/60) ปวดเมื่อย/ปวดข้อ Ibuprofen 400-600 mg PO q 6-8 hr prn Paracetamol 500-1000 mg PO q 6 hr prn คลื่นไส้อาเจียน Ondansetron 4-8 mg PO/IV q 8 hr prn Metoclopramide 10 mg PO/IV q 8 hr prn ท้องเสีย Loperamide 4 mg แล้วตาม 2 mg prn (max 16 mg/day) นอนไม่หลับ Trazodone 50-100 mg PO hs Quetiapine 25-100 mg PO hs ปวดกล้ามเนื้อเกร็ง Orphenadrine 100 mg PO bid ----------------------- ------------------------ --------------------------- **6.3.2 Medication-Assisted Treatment (MAT)** พิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหรือต้องการรักษาต่อเนื่อง: - Buprenorphine: เริ่ม 2-4 mg SL เมื่อ COWS ≥13 ปรับเพิ่มทุก 2-4 ชม. จนถึง 8-16 mg/day - Methadone: เริ่ม 20-30 mg PO วันแรก ปรับเพิ่ม 5-10 mg ทุก 3-5 วัน (ต้องได้รับอนุญาตจาก อย.) **7. การดูแลผู้ป่วยถอนพิษแอมเฟตามีน (Amphetamine Withdrawal Management)** **7.1 ลักษณะเฉพาะของภาวะถอนแอมเฟตามีน** ภาวะถอนแอมเฟตามีนไม่เป็นอันตรายถึงชีวิตโดยตรง แต่มีความเสี่ยงสูงต่อพฤติกรรมทำร้ายตนเองจาก Crash และ Depression --------------- --------------------------- --------------------------- **ระยะ** **อาการ** **ระยะเวลา** Crash Phase อ่อนเพลียมาก หลับมาก ซึมเศร้า 1-3 วัน หิวมาก Withdrawal Anhedonia, Craving รุนแรง, 1-10 สัปดาห์ Phase นอนไม่หลับ, วิตกกังวล Extinction อาการดีขึ้น Craving ลดลง \>10 สัปดาห์ Phase --------------- --------------------------- --------------------------- **7.2 Amphetamine Withdrawal Severity (AWS-Amp) Assessment** ประเมินความรุนแรงภาวะถอนแอมเฟตามีน ประเมินทุก 8-12 ชั่วโมง -------------------------- ----------- --------------------------------- **รายการประเมิน** **คะแนน** **เกณฑ์การให้คะแนน** 1\. Craving 0-4 0=ไม่มี, 1=เล็กน้อย, 2=ปานกลาง, 3=รุนแรง, 4=รุนแรงมาก 2\. ซึมเศร้า (Depression) 0-4 0=ไม่มี, 1=เล็กน้อย, 2=ปานกลาง, 3=รุนแรง, 4=รุนแรงมาก 3\. วิตกกังวล (Anxiety) 0-4 0=ไม่มี, 1=เล็กน้อย, 2=ปานกลาง, 3=รุนแรง, 4=รุนแรงมาก 4\. นอนไม่หลับ (Insomnia) 0-4 0=ไม่มี, 1=หลับยาก, 2=ตื่นกลางดึก, 3=ตื่นเช้ามาก, 4=ไม่หลับเลย 5\. อ่อนเพลีย (Fatigue) 0-4 0=ไม่มี, 1=เล็กน้อย, 2=ปานกลาง, 3=รุนแรง, 4=รุนแรงมาก 6\. เบื่ออาหาร/หิวมาก 0-4 0=ปกติ, 1-2=เบื่อเล็กน้อย/หิวมาก, 3-4=รุนแรง 7\. Psychomotor 0-4 0=ไม่มี, 1=ช้าเล็กน้อย, 2=ช้าชัดเจน, retardation 3=ช้ามาก, 4=ไม่ขยับ 8\. Anhedonia 0-4 0=ไม่มี, 1=สนใจกิจกรรมลดลงเล็กน้อย, 2-4=ไม่มีความสุขเลย -------------------------- ----------- --------------------------------- **การแปลผล AWS-Amp** --------------- ------------------ ------------------------------------ **คะแนน** **ความรุนแรง** **การดูแล** 0-8 เล็กน้อย (Mild) Supportive care, ให้กำลังใจ, Sleep hygiene 9-16 ปานกลาง (Moderate) พิจารณาให้ยาบรรเทาอาการ ประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย 17-24 รุนแรง (Severe) ให้ยาบรรเทาอาการ เฝ้าระวังใกล้ชิด ประเมิน SI ทุกวัน \>24 รุนแรงมาก (Very เฝ้าระวังพิเศษ พิจารณาจิตเวชศาสตร์ฉุกเฉิน Severe) --------------- ------------------ ------------------------------------ **7.3 แนวทางการรักษาภาวะถอนแอมเฟตามีน** **7.3.1 การดูแลตามอาการ** ------------------ ------------------------ --------------------------- **อาการ** **ยา** **ขนาดยา** นอนไม่หลับ Trazodone 50-150 mg PO hs Quetiapine 25-100 mg PO hs ซึมเศร้า Mirtazapine 15-30 mg PO hs (ช่วยนอนหลับด้วย) Sertraline 50-100 mg PO OD (ถ้าซึมเศร้ายาวนาน) วิตกกังวล Hydroxyzine 25-50 mg PO q 6-8 hr prn Craving รุนแรง N-Acetylcysteine 1200-2400 mg/day PO (off-label) Psychosis (ถ้ามี) Risperidone 1-4 mg/day PO Olanzapine 5-10 mg/day PO ------------------ ------------------------ --------------------------- **7.3.2 การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย (CRITICAL)** ผู้ป่วยถอนแอมเฟตามีนมีความเสี่ยงสูงต่อการทำร้ายตนเอง โดยเฉพาะในช่วง Crash และ Withdrawal Phase: - **ประเมิน 8Q/9Q ทุกวันในช่วง 2 สัปดาห์แรก** - เฝ้าระวังใกล้ชิดถ้ามีประวัติพยายามฆ่าตัวตาย - ประสานครอบครัวในการเฝ้าระวัง - ห้ามปล่อยผู้ป่วยอยู่คนเดียวถ้ามี Suicidal ideation **8. ภาวะแทรกซ้อนและการจัดการ (Complications & Management)** **8.1 Delirium Tremens (DT)** ภาวะฉุกเฉินที่มีอัตราการตาย 5-15% ถ้าไม่ได้รับการรักษา **อาการและอาการแสดงของ DT:** - Altered mental status: สับสน Disorientation - Autonomic hyperactivity: ไข้สูง เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็ว ความดันสูง - Severe tremor - Visual/Tactile hallucination (เห็นแมลง สัตว์เล็ก) **การจัดการ DT:** ------------------ ---------------------------------------------------- **ลำดับ** **การดำเนินการ** 1\. แจ้งแพทย์ทันที Call แพทย์เวร หรือ Code Blue ถ้า Vital signs unstable 2\. IV access เปิดเส้น IV ให้ NSS หรือ D5NSS 3\. Benzodiazepine Diazepam 10-20 mg IV ทุก 10-15 นาที จนสงบ IV หรือ Lorazepam 2-4 mg IV ทุก 10-15 นาที 4\. Thiamine IV Thiamine 500 mg IV ก่อน Glucose 5\. Monitor V/S ทุก 15 นาที, SpO2, ECG monitor 6\. ลดสิ่งกระตุ้น ห้องเงียบ แสงสลัว มีคนเฝ้าตลอด 7\. พิจารณา ICU ถ้าไม่ตอบสนอง หรือ Respiratory depression ------------------ ---------------------------------------------------- **8.2 Withdrawal Seizure** มักเกิดภายใน 24-48 ชม. หลังหยุดดื่ม เป็น Generalized tonic-clonic seizure **การจัดการ Seizure:** 6. ป้องกันการบาดเจ็บ: จัดท่านอน ปกป้องศีรษะ ห้ามใส่สิ่งใดในปาก 7. จับเวลา: ถ้า \>5 นาที ให้ยากันชัก 8. ยากันชัก: Diazepam 10 mg IV หรือ Lorazepam 4 mg IV 9. Monitor SpO2 และเตรียมอุปกรณ์ช่วยหายใจ 10. แจ้งแพทย์และพิจารณาส่ง CT Brain ถ้า First seizure หรือ Focal signs **8.3 Aspiration Pneumonia** ความเสี่ยงสูงในผู้ป่วยที่ซึมลง หรืออาเจียนขณะสับสน **การป้องกัน:** - จัดท่านอนตะแคง (Recovery position) ถ้าซึมลง - NPO ถ้ามี Altered consciousness - Suction พร้อมใช้ **8.4 Electrolyte Imbalance** พบบ่อย: Hypokalemia, Hypomagnesemia, Hypophosphatemia **การจัดการ:** - ตรวจ Electrolytes แรกรับและทุกวันใน 3 วันแรก - ให้ KCl 20-40 mEq/day ถ้า K+ \<3.5 mEq/L - ให้ MgSO4 1-2 g IV ถ้า Mg++ \<1.5 mg/dL **9. การติดตามและประเมินผล (Monitoring & Evaluation)** **9.1 การติดตามระหว่างรักษา** ---------------------- ------------------------ ------------------------ **รายการ** **ความถี่** **ผู้รับผิดชอบ** V/S (BP, HR, RR, Temp) ทุก 4 ชม. (ทุก 1 ชม. ถ้า พยาบาล severe) CIWA-Ar / COWS / ทุก 1-4 ชม. ตามความรุนแรง พยาบาล AWS-Amp Level of Consciousness ทุก 2 ชม. พยาบาล SpO2 ต่อเนื่อง ถ้าให้ IV พยาบาล Benzodiazepine I/O ทุก shift พยาบาล Blood sugar (ถ้า DM) ก่อนอาหาร, ก่อนนอน พยาบาล Electrolytes วันที่ 1, 3, 5 หรือ prn แพทย์สั่ง การประเมิน SI (8Q) ทุกวัน (Amp withdrawal) พยาบาล/แพทย์ ---------------------- ------------------------ ------------------------ **9.2 เกณฑ์การส่งต่อ/Refer** ----------------------------------- ----------------------------------- **สถานการณ์** **การดำเนินการ** CIWA-Ar \>25 ไม่ตอบสนองต่อ แจ้งแพทย์ พิจารณา ICU Benzodiazepine Delirium Tremens ไม่สงบด้วย IV ส่ง ICU Benzodiazepine Respiratory depression (RR \<10, Call Code Blue, ส่ง ICU SpO2 \<90%) Status epilepticus (\>5 นาที) Call Code Blue, ส่ง ICU Hypotension ไม่ตอบสนองต่อ Fluid ส่ง ICU Active suicidal intent ส่งหอผู้ป่วยจิตเวชเฉียบพลัน สตรีมีครรภ์ ปรึกษาสูตินรีแพทย์ ส่ง รพ.ที่มีความพร้อม ----------------------------------- ----------------------------------- **9.3 เกณฑ์การจำหน่าย** - CIWA-Ar \<8 นานกว่า 24 ชั่วโมง - COWS \<8 หรือ AWS-Amp \<8 และอาการคงที่ - V/S ปกติ ไม่มีไข้ - รับประทานอาหารได้ - ไม่มี Suicidal ideation - มีผู้ดูแลพร้อมรับกลับบ้าน หรือส่งต่อโปรแกรมบำบัดฟื้นฟู **10. ตัวชี้วัดคุณภาพ (Key Performance Indicators)** --------------------------- ------------------------ ------------- ----------------- **ตัวชี้วัด** **นิยาม** **เป้าหมาย** **ความถี่** อัตราการเกิด Delirium Tremens จำนวน DT / \<5% รายเดือน จำนวนผู้ป่วยถอนพิษสุราทั้งหมด x 100 อัตราการเกิด Withdrawal จำนวน Seizure / \<3% รายเดือน Seizure จำนวนผู้ป่วยถอนพิษสุราทั้งหมด x 100 อัตราการส่งต่อ ICU จำนวนส่ง ICU / \<2% รายเดือน จากภาวะถอนพิษ จำนวนผู้ป่วยถอนพิษทั้งหมด x 100 อัตราการประเมิน CIWA-Ar/COWS จำนวนรายที่ประเมินครบ / \>95% รายเดือน ครบถ้วน จำนวนผู้ป่วยถอนพิษทั้งหมด x 100 อัตราการให้ Thiamine จำนวนรายที่ได้รับ Thiamine / \>98% รายเดือน prophylaxis จำนวนผู้ป่วยถอนพิษสุราทั้งหมด x 100 อัตราการประเมิน SI ในผู้ป่วย Amp จำนวนรายที่ประเมิน SI / \>95% รายเดือน withdrawal จำนวนผู้ป่วยถอน Amp ทั้งหมด x 100 อัตราการเสียชีวิตจากภาวะถอนพิษ จำนวนเสียชีวิต / 0% รายเดือน จำนวนผู้ป่วยถอนพิษทั้งหมด x 100 --------------------------- ------------------------ ------------- ----------------- **11. เอกสารอ้างอิง (References)** 11. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder. 2018. 12. NICE Guidelines. Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications. CG100. 2017. 13. ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management. 2020. 14. WHO Guidelines for the Identification and Management of Substance Use and Substance Use Disorders in Pregnancy. 2014. 15. กรมสุขภาพจิต. แนวทางการดูแลผู้ป่วยยาเสพติดในสถานพยาบาล. 2564. 16. สถาบันธัญญารักษ์. คู่มือการบำบัดรักษาผู้ป่วยยาเสพติด. 2565. 17. HA Standard v5. สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). 2565. 18. JCI Accreditation Standards for Hospitals. 7th Edition. 2020. **12. ประวัติการทบทวนและแก้ไข** ----------- --------------- --------------------------------- ----------- **ครั้งที่** **วันที่** **รายละเอียดการแก้ไข** **ผู้แก้ไข** 00 1 พ.ค. 2569 ฉบับแรก นพ.ธงชัย ----------- --------------- --------------------------------- ----------- **ภาคผนวก ก: แบบประเมิน CIWA-Ar** **Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised (CIWA-Ar)** ---------------------------------------- -------------------------- ---------------------------- ชื่อ-สกุล: HN: วันที่: \...\...\...\...\...\...\...\...\..... \...\...\...\...\...\... \...\.../\...\.../\...\... ---------------------------------------- -------------------------- ---------------------------- -------- -------------------------- ----------- -------- -------- -------------- **ข้อ** **รายการ** **คะแนน **เวลา **เวลา **เวลา 3** (0-7)** 1** 2** 1 คลื่นไส้อาเจียน 0-7 2 มือสั่น 0-7 3 เหงื่อออก 0-7 4 วิตกกังวล 0-7 5 กระสับกระส่าย 0-7 6 ประสาทสัมผัส (Tactile) 0-7 7 การได้ยิน (Auditory) 0-7 8 การมองเห็น (Visual) 0-7 9 ปวดศีรษะ 0-7 10 การรับรู้ (Orientation) 0-4 รวมคะแนน 0-67 -------- -------------------------- ----------- -------- -------- -------------- **การแปลผล:** • 0-8 = เล็กน้อย (ไม่จำเป็นต้องให้ยา) • 9-15 = ปานกลาง (พิจารณาให้ยา) • 16-20 = รุนแรง (ให้ยา + เฝ้าระวังใกล้ชิด) • \>20 = วิกฤต (แจ้งแพทย์ทันที) ลงชื่อผู้ประเมิน: \...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... วันที่: \...\.../\...\.../\...\... **ภาคผนวก ข: แบบประเมิน COWS** **Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS)** ---------------------------------------- -------------------------- ---------------------------- ชื่อ-สกุล: HN: วันที่: \...\...\...\...\...\...\...\...\..... \...\...\...\...\...\... \...\.../\...\.../\...\... ---------------------------------------- -------------------------- ---------------------------- -------- -------------------------- ----------- -------- -------- -------------- **ข้อ** **รายการ** **คะแนน** **เวลา **เวลา **เวลา 3** 1** 2** 1 อัตราการเต้นหัวใจ 0-4 2 เหงื่อออก 0-4 3 กระสับกระส่าย 0-5 4 ขนาดรูม่านตา 0-5 5 ปวดกระดูก/ข้อ 0-4 6 น้ำมูก/น้ำตาไหล 0-4 7 GI Upset 0-5 8 Tremor 0-4 9 หาว 0-4 10 วิตกกังวล/หงุดหงิด 0-4 11 ขนลุก 0-5 รวมคะแนน 0-48 -------- -------------------------- ----------- -------- -------- -------------- **การแปลผล:** • 5-12 = เล็กน้อย • 13-24 = ปานกลาง • 25-36 = ค่อนข้างรุนแรง • \>36 = รุนแรง ลงชื่อผู้ประเมิน: \...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... วันที่: \...\.../\...\.../\...\... **ภาคผนวก ค: แผนภูมิการดูแลผู้ป่วยถอนพิษสุรา** ----------------------------------------------------------------------- **ผู้ป่วยเข้ารับการบำบัดถอนพิษสุรา** ↓ **ประเมินความเสี่ยง + ให้ Thiamine IV/IM** ↓ **ประเมิน CIWA-Ar** ----------------------------------------------------------------------- +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **CIWA 0-8** | **CIWA 9-15** | **CIWA 16-20** | **CIWA \>20** | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | สังเกตอาการ | Diazepam 5-10 | Diazepam 10-20 | **แจ้งแพทย์ทันที** | | | mg | mg | | | ประเมินซ้ำ q 4 hr | | | Diazepam 10-20 | | | PO prn | PO/IM prn | mg IV | | | | | | | | ประเมินซ้ำ q 2 hr | ประเมินซ้ำ q 1 hr | พิจารณา ICU | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ +-----------------------------------------------------------------------+ | **⚠️ สัญญาณเตือน DT / Seizure ⚠️** | | | | สับสน + ไข้สูง + เหงื่อท่วม + Hallucination → Call แพทย์ทันที / Code Blue | +-----------------------------------------------------------------------+