**แนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline)**

**การใช้ Clozapine อย่างปลอดภัย**

**1. บทนำ**

Clozapine เป็นยารักษาโรคจิตกลุ่ม atypical antipsychotic
ที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการรักษาโรคจิตเภทที่ดื้อต่อการรักษา (Treatment-Resistant
Schizophrenia; TRS) โดยมีหลักฐานทางการแพทย์ระดับ 1A สนับสนุนว่า Clozapine
ลดอัตราการฆ่าตัวตาย การกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำ และอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยจิตเภท

อย่างไรก็ตาม Clozapine มีผลข้างเคียงที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตได้
โดยเฉพาะภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำชนิดรุนแรง (Agranulocytosis) ซึ่งพบได้ประมาณ 0.5-2%
รวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis) และอาการชัก (Seizures)
จึงจำเป็นต้องมีระบบการติดตามและเฝ้าระวังอย่างเข้มงวด

แนวทางเวชปฏิบัตินี้จัดทำขึ้นเพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ PCT จิตเวช โรงพยาบาลร้อยเอ็ด
มีแนวทางการใช้ Clozapine อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ สอดคล้องกับมาตรฐาน HA v5
และ JCI IPSG

**2. วัตถุประสงค์**

1.  เพื่อกำหนดแนวทางการใช้ Clozapine
    ที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยโรคจิตเภทที่ดื้อต่อการรักษา

2.  เพื่อป้องกันและตรวจพบภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ Clozapine ตั้งแต่ระยะแรก

3.  เพื่อกำหนดมาตรฐานการติดตามค่าเม็ดเลือดขาว (ANC Monitoring) ตามข้อกำหนด REMS

4.  เพื่อเป็นแนวทางในการจัดการเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง

**3. ขอบเขตการบังคับใช้**

**แนวทางนี้บังคับใช้กับ:**

-   หอผู้ป่วยจิตเวช โรงพยาบาลร้อยเอ็ด (45 เตียง)

-   มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม (50 เตียง) - กรณีผู้ป่วยสารเสพติดที่มีอาการจิตเภทร่วมด้วย

-   คลินิกจิตเวชผู้ป่วยนอก (OPD)

-   แพทย์ เภสัชกร พยาบาล และบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ Clozapine

**4. คำนิยาม**

  ---------------------- -------------------------------------------------------
  **คำศัพท์**              **คำจำกัดความ**

  **TRS**                Treatment-Resistant Schizophrenia คือ
                         โรคจิตเภทที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยารักษาโรคจิตชนิดอื่นอย่างน้อย 2
                         ชนิด ในขนาดและระยะเวลาที่เหมาะสม (อย่างน้อย 6 สัปดาห์ต่อชนิด)

  **ANC**                Absolute Neutrophil Count คือ จำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด
                         Neutrophil ทั้งหมด คำนวณจาก WBC x (% Neutrophils + %
                         Bands)/100

  **Agranulocytosis**    ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil ต่ำมาก (ANC \< 500
                         cells/mm³) ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงการติดเชื้อรุนแรง

  **Neutropenia**        ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil ต่ำ (ANC \< 1500 cells/mm³
                         ในประชากรทั่วไป หรือ \< 1000 cells/mm³ ในกลุ่ม BEN)

  **BEN**                Benign Ethnic Neutropenia คือ ภาวะ Neutrophil
                         ต่ำตามปกติในบางกลุ่มประชากร โดยเฉพาะชาวแอฟริกัน

  **Myocarditis**        ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ พบได้ประมาณ 0.01-1% ของผู้ใช้
                         Clozapine โดยเฉพาะในช่วง 2-4 สัปดาห์แรก

  **REMS**               Risk Evaluation and Mitigation Strategy คือ
                         ระบบบริหารความเสี่ยงที่กำหนดให้ต้องติดตาม ANC ก่อนจ่ายยา
                         Clozapine
  ---------------------- -------------------------------------------------------

**5. ข้อบ่งชี้ในการใช้ Clozapine**

**5.1 ข้อบ่งชี้หลัก (Primary Indications)**

5.  Treatment-Resistant Schizophrenia (TRS) -
    เป็นข้อบ่งชี้หลักและมีหลักฐานสนับสนุนระดับ 1A

    -   ไม่ตอบสนองต่อยารักษาโรคจิตอย่างน้อย 2 ชนิด (จากต่างกลุ่ม) ในขนาดที่เหมาะสม
        นานอย่างน้อย 6 สัปดาห์ต่อชนิด

    -   ยืนยันว่าผู้ป่วยรับประทานยาสม่ำเสมอ (Adherence)

6.  ผู้ป่วยจิตเภทที่มีความเสี่ยงฆ่าตัวตายสูง - ลดอัตราการฆ่าตัวตายได้อย่างมีนัยสำคัญ
    (InterSePT Study)

**5.2 ข้อบ่งชี้รอง (Secondary Indications)**

-   ผู้ป่วย Parkinson\'s disease ที่มี psychosis รุนแรง

-   ผู้ป่วยจิตเภทที่มี Tardive dyskinesia รุนแรง

-   ผู้ป่วยจิตเภทที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงต่อเนื่อง

**5.3 ข้อห้ามใช้ (Contraindications)**

+-----------------------------------+-----------------------------------+
| **ข้อห้ามใช้เด็ดขาด (Absolute)**      | **ข้อควรระวัง (Relative)**          |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| -   ประวัติ Agranulocytosis จาก     | -   โรคหัวใจ (Cardiac disease)     |
|     Clozapine                     |                                   |
|                                   | -   ประวัติชัก (Seizure history)     |
| -   ANC \< 1500 cells/mm³         |                                   |
|     ก่อนเริ่มยา                      | -   โรคตับหรือไต                    |
|                                   |                                   |
| -   ประวัติ Myocarditis จาก         | -   เบาหวานหรือ Metabolic syndrome |
|     Clozapine                     |                                   |
|                                   | -   ผู้สูงอายุ (\> 60 ปี)              |
| -   Uncontrolled epilepsy         |                                   |
|                                   | -   มีภาวะท้องผูก                    |
| -   Paralytic ileus               |                                   |
|                                   |                                   |
| -   ใช้ร่วมกับยาที่กดไขกระดูก           |                                   |
+-----------------------------------+-----------------------------------+

**6. การประเมินก่อนเริ่มยา (Pre-Treatment Assessment)**

  ---------------------- -------------------------- ----------------------
  **รายการตรวจ**         **รายละเอียด**              **เกณฑ์ที่ยอมรับได้**

  **CBC with             นับเม็ดเลือดขาวแยกชนิด         ANC ≥ 1500 cells/mm³
  Differential**                                    WBC ≥ 3500 cells/mm³

  **ECG**                ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ            QTc \< 450 ms (ชาย)
                                                    QTc \< 460 ms (หญิง)

  **Cardiac Markers**    Troponin, CRP, BNP         ค่าปกติตามห้องปฏิบัติการ
                         (Baseline สำหรับ            
                         Myocarditis)               

  **FBS/HbA1c**          ตรวจระดับน้ำตาล              FBS \< 126 mg/dL HbA1c
                                                    \< 6.5%

  **Lipid Profile**      Cholesterol, TG, LDL, HDL  ค่าปกติหรือมี baseline

  **LFT**                AST, ALT, ALP, Bilirubin   \< 3 เท่าของค่าปกติ

  **RFT**                BUN, Creatinine, eGFR      eGFR \> 30 mL/min

  **น้ำหนัก/BMI/รอบเอว**   ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง            บันทึกเป็น Baseline

  **ความดันโลหิต**         วัดทั้งท่านั่งและท่ายืน            ดู Orthostatic
                                                    hypotension
  ---------------------- -------------------------- ----------------------

**หมายเหตุ: ต้องได้รับ Informed Consent จากผู้ป่วย/ผู้ดูแล
และลงนามในแบบฟอร์มยินยอมก่อนเริ่มยา**

**7. ตารางการปรับขนาดยา (Titration Schedule)**

**หลักการ: Start Low, Go Slow เพื่อลดความเสี่ยง Orthostatic hypotension,
Sedation และ Seizures**

**7.1 Standard Titration Schedule**

  ---------- ---------------- ---------------- ----------------------------
  **วัน**     **ขนาดยา (mg)**  **วิธีรับประทาน**   **หมายเหตุ**

  **วันที่ 1**  12.5 mg          เย็น/ก่อนนอน       เริ่มด้วยขนาดต่ำสุด สังเกตอาการ

  **วันที่ 2**  12.5 - 25 mg     เย็น/ก่อนนอน       ปรับตามความทนต่อยา

  **วันที่      เพิ่ม 25-50 mg/วัน  แบ่ง 2-3 มื้อ       เป้าหมาย: 100-200 mg/วัน
  3-7**                                        ภายในสัปดาห์แรก

  **สัปดาห์ที่   เพิ่ม 50-100       แบ่ง 2-3 มื้อ       ไม่เกิน 100 mg/สัปดาห์
  2**        mg/สัปดาห์                          

  **สัปดาห์ที่   ขนาดเป้าหมาย      แบ่ง 2-3 มื้อ       มักใช้ 300-450 mg/วัน
  3-4**                                        

  **สูงสุด**   900 mg/วัน        แบ่ง 3 มื้อ         ใช้เฉพาะกรณีไม่ตอบสนอง
                                               ต้องระวังชัก
  ---------- ---------------- ---------------- ----------------------------

**7.2 การปรับขนาดยาในกลุ่มพิเศษ**

  ------------------- ---------------------------------------------------
  **กลุ่มผู้ป่วย**         **การปรับขนาดยา**

  **ผู้สูงอายุ (≥65 ปี)**  เริ่ม 6.25-12.5 mg/วัน, เพิ่มช้าลง 12.5-25 mg/สัปดาห์,
                      ขนาดสูงสุดน้อยกว่าปกติ

  **Hepatic           ลดขนาดลง 30-50%, ติดตาม LFT ทุก 2 สัปดาห์ในช่วงแรก
  impairment**        

  **Renal             eGFR 30-60: ลดขนาดลง 25%, eGFR \<30:
  impairment**        พิจารณาทางเลือกอื่น

  **CYP1A2            ลดขนาด Clozapine ลง 30-50% เมื่อใช้ร่วมกับ Fluvoxamine,
  inhibitors**        Ciprofloxacin

  **ผู้ป่วยมินิธัญญารักษ์**   ระวัง dehydration จาก withdrawal, เริ่มขนาดต่ำ,
                      ให้สารน้ำเพียงพอ
  ------------------- ---------------------------------------------------

**8. ระบบติดตามค่าเม็ดเลือดขาว (ANC Monitoring Protocol)**

**8.1 ความถี่ในการตรวจ ANC**

  ------------------- ---------------------- -----------------------------
  **ระยะเวลา**        **ความถี่**              **หมายเหตุ**

  **ก่อนเริ่มยา**        ตรวจ 1 ครั้ง (ภายใน 7    ANC ≥ 1500 จึงเริ่มยาได้
                      วัน)                    

  **สัปดาห์ที่ 1-18**     ทุกสัปดาห์                ช่วงเสี่ยงสูงสุดของ
                                             Agranulocytosis

  **เดือนที่ 5-12**      ทุก 2 สัปดาห์             หากไม่มีความผิดปกติ

  **หลัง 12 เดือน**     ทุก 4 สัปดาห์             ต่อเนื่องตลอดการใช้ยา

  **หยุดยา**           ตรวจต่ออีก 4 สัปดาห์       ติดตามหลังหยุดยา
  ------------------- ---------------------- -----------------------------

**8.2 เกณฑ์การจัดการตามผล ANC**

  --------------- ------------------- ---------------------- ---------------
  **ระดับ ANC**    **ความรุนแรง**       **การจัดการ**           **ความถี่ตรวจ**

  **≥ 1500**      ปกติ (Green Zone)    ให้ยาต่อตามปกติ           ตามตาราง

  **1000-1499**   Mild Neutropenia    ให้ยาต่อได้ ติดตามใกล้ชิด    ทุก 3 วัน
                  (Yellow Zone)       พิจารณาลดขนาดยา         

  **500-999**     Moderate            หยุดยาทันที!              ทุกวัน จนกว่า
                  Neutropenia (Orange ตรวจซ้ำในวันถัดไป รับ      ≥1500
                  Zone)               G-CSF ถ้าจำเป็น          

  **\< 500**      Agranulocytosis     หยุดยาถาวร! ห้ามให้ยาอีก   ทุกวัน จนกว่าปกติ
                  (Red Zone)          แจ้งเจ้าหน้าที่คลินิกทันที      
  --------------- ------------------- ---------------------- ---------------

**สำคัญ: ต้องได้รับผล ANC ก่อนจ่ายยา Clozapine ทุกครั้ง - ห้ามจ่ายยาโดยไม่มีผลเลือด**

**9. การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนสำคัญ**

**9.1 Myocarditis (กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ)**

พบได้ 0.01-1% โดยเฉพาะในช่วง 2-4 สัปดาห์แรกของการใช้ยา อัตราตาย 10-25%

**อาการที่ต้องเฝ้าระวัง:**

+-----------------------------------+-----------------------------------+
| **อาการทางคลินิก**                  | **ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ**           |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| -   ไข้ที่ไม่ทราบสาเหตุ (\> 38°C)      | -   Troponin สูงขึ้น                 |
|                                   |                                   |
| -   หัวใจเต้นเร็ว (HR \> 100)        | -   CRP สูงขึ้น (\> 100 mg/L)        |
|                                   |                                   |
| -   เจ็บหน้าอก                      | -   Eosinophilia \> 700 cells/mm³ |
|                                   |                                   |
| -   หายใจลำบาก                    | -   BNP หรือ NT-proBNP สูงขึ้น        |
|                                   |                                   |
| -   อ่อนเพลียผิดปกติ                  | -   ECG changes (ST-T changes)    |
|                                   |                                   |
| -   บวมขา/ข้อเท้า                   | -   Echo: Wall motion abnormality |
+-----------------------------------+-----------------------------------+

**การจัดการ: หยุด Clozapine ทันที, Admit, ปรึกษาอายุรแพทย์โรคหัวใจ, ห้ามให้ยา
Clozapine อีก**

**9.2 Constipation และ Ileus**

ท้องผูกรุนแรงพบได้ถึง 30% และอาจลุกลามเป็น Ileus ที่อาจถึงแก่ชีวิต

-   ให้ยาระบายป้องกัน (เช่น Senna, Lactulose) ตั้งแต่เริ่มยา

-   สอบถามเรื่องการถ่ายอุจจาระทุกครั้งที่พบแพทย์

-   ท้องผูก \> 3 วัน: ให้ Enema หรือ X-ray abdomen

-   อาการปวดท้อง ท้องอืด: ตรวจ Bowel sounds, พิจารณา Ileus

**9.3 Seizures**

ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามขนาดยา: \~1% ที่ \<300 mg/d, \~3-5% ที่ \>600 mg/d

-   ปรับยาช้าๆ อย่าเพิ่มเร็ว

-   หากเกิดชัก: ลดขนาดยาลง 50%, พิจารณาให้ยากันชัก (Valproate)

-   ห้ามใช้ Carbamazepine (กดไขกระดูก)

**10. การติดตามภาวะ Metabolic**

Clozapine มีความเสี่ยงสูงในการเกิด weight gain และ metabolic syndrome

  ------------------- -------------- ----------- ----------- ----------- -------
  **รายการ**          **Baseline**   **1 เดือน**  **3 เดือน**  **6 เดือน**  **ปี**

  **น้ำหนัก/BMI**       ✓              ✓           ✓           ✓           ✓

  **รอบเอว**          ✓              \-          ✓           \-          ✓

  **ความดันโลหิต**      ✓              \-          ✓           \-          ✓

  **FBS/HbA1c**       ✓              ✓           ✓           \-          ✓

  **Lipid profile**   ✓              \-          ✓           \-          ✓
  ------------------- -------------- ----------- ----------- ----------- -------

**การจัดการ: ให้คำแนะนำด้านโภชนาการและการออกกำลังกาย,
พิจารณาส่งต่อคลินิกเมตาบอลิก**

**11. ปฏิกิริยาระหว่างยาที่สำคัญ**

  --------------------- --------------------- ------------------------------
  **กลุ่มยา/ยา**          **ผลกระทบ**           **การจัดการ**

  **CYP1A2 Inhibitors** เพิ่มระดับ Clozapine     Fluvoxamine: ลดขนาด 50%
                                              Ciprofloxacin: ลดขนาด 30%
                                              หรือเลี่ยงใช้

  **CYP1A2 Inducers**   ลดระดับ Clozapine      Smoking: หยุดสูบ → ลดขนาดยา 30%
                                              Carbamazepine: ห้ามใช้ร่วม
                                              (กดไขกระดูก)

  **Benzodiazepines**   เพิ่มความเสี่ยง           ระวังใช้ร่วมกัน โดยเฉพาะ IV route
                        Respiratory           ใช้ขนาดต่ำที่สุด
                        depression            

  **ยากดไขกระดูก**       เพิ่มความเสี่ยง           ห้ามใช้: Carbamazepine,
                        Agranulocytosis       Propylthiouracil ระวัง:
                                              Methotrexate, Chemotherapy

  **Caffeine**          เพิ่มระดับ Clozapine     แนะนำลดการดื่มกาแฟ/ชา Caffeine
                                              \> 400 mg/d อาจส่งผล
  --------------------- --------------------- ------------------------------

**12. แนวทางการกลับมาใช้ยา (Re-challenge)**

**12.1 กรณีที่สามารถ Re-challenge ได้**

-   หยุดยาเพราะสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ Agranulocytosis หรือ Myocarditis

-   หยุดยา \< 48 ชั่วโมง: เริ่มยาขนาดเดิมได้

-   หยุดยา ≥ 48 ชั่วโมง แต่ \< 3 วัน: เริ่มจาก 12.5-25 mg แล้ว titrate เร็วขึ้น

-   หยุดยา ≥ 3 วัน: ต้อง re-titrate จากต้นใหม่

**12.2 กรณีที่ห้าม Re-challenge**

-   **ประวัติ Agranulocytosis จาก Clozapine (ANC \< 500) -
    ห้ามให้อีกตลอดชีวิต**

-   **ประวัติ Myocarditis หรือ Cardiomyopathy จาก Clozapine - ห้ามให้อีก**

**13. ตัวชี้วัดคุณภาพ (KPI)**

  ------------------------------ ----------------------------------- ------------- -----------------
  **ตัวชี้วัด**                      **สูตร**                             **เป้าหมาย**   **ความถี่**

  **1. อัตราการตรวจ ANC           จำนวนครั้งที่ตรวจ ANC/จำนวนครั้งที่จ่ายยา ×  100%          ทุกเดือน
  ก่อนจ่ายยาตามกำหนด**             100                                               

  **2. อัตราการเกิด                จำนวนรายที่เกิด                        \< 1%         ทุก 6 เดือน
  Agranulocytosis**              ANC\<500/จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด × 100                     

  **3. อัตราการ Monitor Metabolic จำนวนรายที่ Monitor                   ≥ 90%         ทุก 3 เดือน
  ครบตามกำหนด**                  ครบ/จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด × 100                          

  **4. อัตราการให้ความรู้ผู้ป่วย/ญาติ**  จำนวนรายที่ได้รับคำแนะนำ/จำนวนผู้ป่วยใหม่ × 100%          ทุกเดือน
                                 100                                               

  **5. อัตราการตรวจพบ             จำนวนรายที่ตรวจพบ/จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด ×    \< 0.5%       ทุก 6 เดือน
  Myocarditis/Cardiomyopathy**   100                                               
  ------------------------------ ----------------------------------- ------------- -----------------

**14. เอกสารอ้างอิง**

7.  Howes OD, et al. Treatment-Resistant Schizophrenia: Treatment
    Response and Resistance in Psychosis (TRRIP) Working Group Consensus
    Guidelines. Am J Psychiatry. 2017;174(3):216-229.

8.  Meltzer HY, et al. Clozapine treatment for suicidality in
    schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT).
    Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):82-91.

9.  FDA Clozapine REMS Program. https://www.clozapinerems.com/

10. Flanagan RJ, et al. Clozapine in clinical practice. Cambridge
    University Press. 2021.

11. NICE Guidelines NG178: Rehabilitation for adults with complex
    psychosis. 2020.

12. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. Clozapine
    guidelines. 2022.

13. กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเภท. 2565.

**15. การอนุมัติเอกสาร**

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| **ผู้จัดทำ**             | **ผู้ทบทวน**            | **ผู้อนุมัติ**             |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| ลงชื่อ                  | ลงชื่อ                  | ลงชื่อ                  |
| \...\...\...\...\...\ | \...\...\...\...\...\ | \...\...\...\...\...\ |
| ...\...\...\...\..... | ...\...\...\...\..... | ...\...\...\...\..... |
|                       |                       |                       |
| (ภก.ณัฐสิทธิ์)            | (พว.สุระสิทธิ์)           | (นพ.ธงชัย)             |
|                       |                       |                       |
| เภสัชกร PCT จิตเวช      | หัวหน้าหอผู้ป่วยจิตเวช      | ประธาน PCT จิตเวช      |
|                       |                       |                       |
| วันที่                   | วันที่                   | วันที่                   |
| \.....                | \.....                | \.....                |
| /\...../\...\...\.... | /\...../\...\...\.... | /\...../\...\...\.... |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+

**ภาคผนวก**

**ภาคผนวก ก: แบบฟอร์มยินยอมรับการรักษาด้วย Clozapine**

\[แนบแบบฟอร์ม Informed Consent\]

**ภาคผนวก ข: แบบบันทึกการติดตาม ANC**

\[แนบแบบฟอร์ม ANC Monitoring Log\]

**ภาคผนวก ค: แบบประเมินอาการข้างเคียง**

\[แนบแบบฟอร์ม Side Effect Checklist\]

**ภาคผนวก ง: ใบให้ความรู้ผู้ป่วย/ญาติ**

\[แนบเอกสารให้ความรู้\]

**ภาคผนวก จ: Pocket Card สำหรับพยาบาล**

+-----------------------------------------------------------------------+
| **CLOZAPINE QUICK REFERENCE**                                         |
+-----------------------------------------------------------------------+
| **✓ ตรวจ ANC ก่อนจ่ายยาทุกครั้ง**                                          |
|                                                                       |
| **✓ ANC \< 1500 = ติดต่อแพทย์ทันที**                                       |
|                                                                       |
| **✓ ไข้ + หัวใจเต้นเร็ว ใน 4 สัปดาห์แรก = สงสัย Myocarditis**                |
|                                                                       |
| ✓ ถามเรื่องท้องผูกทุกครั้ง (Risk of Ileus)                                   |
|                                                                       |
| ✓ หยุดยา \> 48 ชม. = ต้อง titrate ใหม่                                   |
|                                                                       |
| ✓ Drowsiness/Sedation มักพบใน 2-4 สัปดาห์แรก                             |
|                                                                       |
| ✓ น้ำลายไหลมาก = ปกติ แนะนำใช้ผ้าเช็ดหน้า                                   |
+-----------------------------------------------------------------------+