> **เอกสารคุณภาพ — กลุ่มงานจิตเวช รพ.ร้อยเอ็ด** · รหัส **PDSC-MUD-CPG-001** · มาตรฐาน **PDSC/PDSS** · โดเมน **03 PDSC — MUD No-SMI**
> **ขอบเขต:** แนวทางการรักษา Methamphetamine Use Disorder สำหรับผู้ป่วย **ไม่มีโรคจิตเวชร่วม (No SMI)** — แกนคลินิกหลักของโดเมน PDSC
> **สถานะ:** ฉบับใช้งาน (ทบทวน 28 มิ.ย. 2569) · ผู้จัดทำ/อนุมัติ: นพ.ธงชัย เสรีรัตน์
> _หมายเหตุ:_ เป็นแนวทางเชิงวิชาการ (อิง ASAM/AAAP 2023, UNODC, SAMHSA TIP 33, บริบทไทย) เพื่อออกแบบ clinical pathway/SOP/KPI — ไม่ใช่ประกาศมาตรฐานทางการของกระทรวง

# แนวทางการรักษา Methamphetamine Use Disorder (MUD) สำหรับผู้ป่วยไม่มีโรคจิตเวชร่วม

## บทนำสำหรับนำไปใช้ในโรงพยาบาลไทย

กลุ่มผู้ป่วย MUD **ไม่มีโรคจิตเวชร่วม (No SMI)** คือผู้ที่มีเกณฑ์ DSM-5 สำหรับ Amphetamine-type Stimulant Use Disorder แต่ไม่มี schizophrenia, bipolar disorder, major depression รุนแรง หรือเข้าเกณฑ์ Serious Mental Illness นโยบายสากลและหลักฐานเชิงประจักษ์ชี้ว่ากลุ่มนี้ตอบสนองดีต่อ **psychosocial interventions** โดยเฉพาะ **Contingency Management (CM)** ร่วมกับ CBT/Matrix Model/CRA และมีหลักฐานระดับปานกลาง–ต่ำสำหรับ pharmacotherapy แบบ off-label[^1][^2][^3][^4]

***

## A) แนวทางสากล

| องค์กร/ชื่อแนวทาง | ปี/เวอร์ชัน | ประเด็นหลัก | ลิงก์อ้างอิง |
| :-- | :-- | :-- | :-- |
| **ASAM/AAAP Clinical Practice Guideline on Management of Stimulant Use Disorder** | 2023 (ตุลาคม) | - **CM = standard of care** (Strong Rec, High certainty)<br>- CBT/CRA/Matrix Model (Moderate–Strong)<br>- Pharmacotherapy off-label: bupropion+naltrexone (Moderate), topiramate, mirtazapine (Low)<br>- Psychostimulants (methylphenidate, amphetamines) เฉพาะ addiction medicine specialist | [ASAM/AAAP 2023 (full text)](https://journals.lww.com/journaladdictionmedicine) |
| **UNODC/WHO: Treatment of Stimulant Use Disorders (Current Practices and Promising Perspectives)** | 2019 | - เน้น integrated psychosocial + pharmacological model<br>- CM, CBT, CRA มีหลักฐานดีที่สุด<br>- ยังไม่มี FDA-approved medication<br>- Extended-release psychostimulants (methylphenidate 54–180 mg/day) มีหลักฐานเบื้องต้น | [UNODC 2019](https://www.unodc.org/documents/drug-prevention-and-treatment/Treatment_of_PSUD_for_website_24.05.19.pdf) |
| **SAMHSA TIP 33: Treatment for Stimulant Use Disorders** | 2021 (revised) | - CM + CBT/relapse prevention<br>- Matrix Model (16-week structured program)<br>- Motivational Interviewing<br>- No FDA-approved meds → ยังไม่แนะนำ pharmacotherapy เป็นหลัก | [SAMHSA TIP 33 (PDF)](https://store.samhsa.gov/sites/default/files/pep21-02-01-002.pdf) |
| **NICE UK Guideline (Coexisting severe mental illness and substance misuse)** | 2016 (CG120) | - เน้นผู้ป่วย dual diagnosis<br>- แยก substance-induced psychosis จาก primary psychotic disorder<br>- ไม่มี specific recommendation สำหรับ MUD alone | [NICE CG120](https://www.nice.org.uk/guidance/cg120) |
| **WHO International Standards for Treatment of Drug Use Disorders** | 2020 | - Ethical, evidence-based treatment<br>- ระบบ continuum of care<br>- Pharmacotherapy + psychosocial | [WHO Standards](https://www.who.int/publications/i/item/international-standards-for-the-treatment-of-drug-use-disorders) |

***

## B) แนวทางไทย

| หน่วยงาน | ชื่อเอกสาร/โปรแกรม | ปี | เนื้อหาหลัก | การเบิกจ่าย (สปสช.) |
| :-- | :-- | :-- | :-- | :-- |
| **กรมสุขภาพจิต / สถาบันธัญญารักษ์** | FAST Model (Focused and Accelerated Short-Term Model) | 2543–ปัจจุบัน | - ระยะ detox 7–14 วัน<br>- ระยะฟื้นฟูสมรรถภาพ 35–45 วัน (intensive TC-based)<br>- Stage of change assessment (MI-based)<br>- กิจกรรมกลุ่มบำบัด | DRGs สำหรับกลุ่มจิตเวช+ยาเสพติด<br>อัตราเบื้องต้น ~8,350 บาท/AdjRW[^5][^6] |
| **กรมสุขภาพจิต** | คู่มือการดูแลผู้ป่วยจิตเวชยาเสพติด | 2019 | - BPRS, OAS, VESA สำหรับประเมินอาการทางจิต/ความเสี่ยงรุนแรง<br>- เกณฑ์ส่งต่อเมื่อไม่ตอบสนอง antipsychotics/agitation ไม่ควบคุมได้<br>- การบำบัดยาระยะบำบัด ~43 วัน → ระยะฟื้นฟูฯ ~35 วัน[^7] | - |
| **กรมการแพทย์** | มินิธัญญารักษ์ (Minithanyarak Model) | 2015–ปัจจุบัน | - Intermediate care (ระหว่าง acute IPD กับ community-based)<br>- ผู้ป่วยที่ผ่านระยะ detox แล้ว ไม่รุนแรงทางกาย/จิตเวช<br>- ระยะบำบัด 4–6 สัปดาห์<br>- ใช้ TC Program/FAST Model ดัดแปลง[^8][^9] | เหมือน DRGs ทั่วไป (ไม่มี special rate) |
| **สปสช.** | แพ็กเกจบริการบำบัดยาเสพติด (ไม่ใช่ palliative) | 2024–2025 | - **ผู้ป่วยนอก**: ไม่มี special package (เบิกตาม service profile ปกติ)<br>- **ผู้ป่วยใน (detox + rehabilitation)**: DRGs + K-factor สำหรับจิตเวช/ยาเสพติด<br>- ไม่มีโปรแกรม CM/voucher incentive ในระบบ UC | - |
| **ศูนย์บูรณาการแจ้งเข้าบำบัด (1330 กด 67 / 1386)** | Hotline + Referral system | ปัจจุบัน | - รับแจ้งผู้ป่วย/ญาติที่ต้องการบำบัด<br>- ประสานส่งต่อ รพ.ธัญญารักษ์, รพ.จิตเวช, มินิธัญญารักษ์, ศูนย์ฟื้นฟูชุมชน | - |

**หมายเหตุ**: ไทยยังไม่มี **clinical pathway เฉพาะสำหรับ MUD without SMI** ที่เป็นทางการระดับชาติ โมเดลที่มีคือ **FAST Model** (เน้น intensive inpatient TC 4–8 สัปดาห์) ซึ่งออกแบบสำหรับผู้ป่วยยาเสพติดทุกประเภท[^10]

***

## C) โมเดลบริการตัวอย่าง (ใช้ได้ในโรงพยาบาลไทย)

### โมเดล 1: **Outpatient Intensive Program (OPD-based CM + CBT/Matrix)**

| องค์ประกอบ | รายละเอียด |
| :-- | :-- |
| **Setting** | OPD psychiatry/addiction clinic |
| **ระยะเวลา** | 16 สัปดาห์ (Matrix Model standard) หรือ 12 สัปดาห์ (ขั้นต่ำ) |
| **ความถี่** | - สัปดาห์ที่ 1–8: 2–3 ครั้ง/สัปดาห์<br>- สัปดาห์ที่ 9–16: 1 ครั้ง/สัปดาห์ |
| **ทีมสหวิชาชีพ** | - แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/จิตแพทย์ (initial assessment + med review)<br>- พยาบาลจิตเวช/PN addiction (case manager)<br>- นักจิตวิทยา/นักสังคมสงเคราะห์ (CBT/MI facilitator)<br>- peer support specialist (ถ้ามี) |
| **เครื่องมือคัดกรอง** | - **ASSIST v3.0** (WHO): คะแนน ≥11 สำหรับ amphetamines = moderate–high risk<br>- **DAST-10**: คะแนน ≥6 = substantial problems<br>- **DSM-5 checklist**: ≥2 criteria ใน 12 เดือน = SUD<br>- **Stage of Change** (Prochaska): เพื่อ tailor MI |
| **โปรแกรมหลัก** | 1. **Contingency Management (CM)**: voucher/prize-based (เป้าหมาย: urine meth-negative ≥2 ครั้ง/สัปดาห์ + มาตามนัด)<br>   - เริ่ม 100 บาท/negative test → เพิ่ม 50 บาท/ครั้งติดต่อกัน (escalating schedule)<br>   - สูงสุด 500 บาท/ครั้ง<br>2. **CBT/Relapse Prevention** (8–12 sessions)<br>   - Trigger identification, coping skills, problem-solving<br>3. **Motivational Interviewing** (2–3 sessions ในช่วงแรก)<br>4. **Matrix Model elements** (ถ้าทำได้):<br>   - Early Recovery Skills Group (1 ครั้ง/สัปดาห์)<br>   - Social Support Group (family/partner education)<br>   - 12-step meeting introduction |
| **การดูแลทางกาย** | - Vital signs (BP, HR) ทุกครั้งที่มา (เฝ้าระวัง CVS complications)<br>- Dental referral (meth mouth)<br>- HIV/HBV/HCV screening (ถ้าเคย IDU)<br>- Weight/nutritional assessment |
| **ยา (off-label, optional)** | - **Bupropion SR 150–300 mg/day** (ถ้า <18 วัน/เดือน) หรือ<br>- **Bupropion 450 mg + Naltrexone 50 mg** (moderate–high frequency use)<br>- **Mirtazapine 15–30 mg hs** (ถ้ามี insomnia/appetite problem) |
| **เงื่อนไขส่งต่อ** | - Acute psychosis >1 สัปดาห์ ไม่ตอบสนอง → จิตแพทย์<br>- Severe agitation/violence → ER/IPD<br>- Suicidal ideation with plan → crisis intervention<br>- Co-occurring severe depression/ADHD → จิตแพทย์ร่วม |
| **KPI** | - Retention rate ≥60% (ที่ 12 สัปดาห์)<br>- ≥50% negative urine tests ในเดือนสุดท้าย<br>- ≥70% ลดวันใช้ลงจากฐาน (harm reduction goal) |

**ข้อจำกัดในไทย**: CM ต้องหางบประมาณเอง (สปสช. ไม่ cover voucher) → ใช้ non-monetary rewards (ใบประกาศ, ของที่ระลึก, กิจกรรมกลุ่ม) หรือหางบ CSR/donor[^11][^12]

***

### โมเดล 2: **Short-Stay IPD Stabilization + Intensive OPD (Minithanyarak-style)**

| องค์ประกอบ | รายละเอียด |
| :-- | :-- |
| **Setting** | IPD psychiatry (หรือ ward ยาเสพติด ถ้ามี) 2–4 สัปดาห์ → OPD 12 สัปดาห์ |
| **เกณฑ์รับ** | - MUD moderate–severe (DSM-5 ≥4 criteria)<br>- ไม่มีโรคจิตเวชร่วม (หรือมี mild anxiety/depression เท่านั้น)<br>- ไม่มี acute psychosis/mania<br>- Failed OPD หรือ unstable home environment |
| **ระยะ IPD (2–4 สัปดาห์)** | 1. **Detox phase** (7–10 วัน): supportive care, benzodiazepines prn (agitation), sleep meds<br>2. **Stabilization phase** (7–14 วัน): TC-based group activities, psychoeducation, family session (1–2 ครั้ง) |
| **ระยะ OPD (12 สัปดาห์)** | - Follow-up 1 ครั้ง/สัปดาห์ (4 สัปดาห์แรก) → 1 ครั้ง/2 สัปดาห์<br>- CM + CBT (ตามโมเดล 1)<br>- Community linkage (NA/AA, vocational training) |
| **เครื่องมือประเมิน (IPD)** | - **CIWA-Ar modified** (withdrawal severity)<br>- **BPRS** (psychotic symptoms)<br>- **OAS/VESA** (aggression risk)[^7]<br>- **PHQ-9/GAD-7** (depression/anxiety screening) |
| **ทีมสหวิชาชีพ** | IPD: แพทย์, พยาบาล, นักจิตวิทยา, นักสังคมสงเคราะห์, กิจกรรมบำบัด<br>OPD: case manager + CBT therapist + peer support |
| **ยา** | - **Detox**: lorazepam/diazepam prn, quetiapine/olanzapine prn (agitation/psychotic sx)<br>- **Maintenance (OPD)**: bupropion+naltrexone หรือ mirtazapine (ถ้าเหมาะสม) |
| **เงื่อนไขส่งต่อ** | - Psychosis >1 เดือน → รพ.จิตเวช<br>- Medical complications (CVS, renal) → medicine specialist<br>- Severe violence → forensic psychiatry |
| **การเบิกจ่าย (สปสช.)** | DRGs ตามกลุ่มวินิจฉัย (F15.x = Mental and behavioural disorders due to use of other stimulants) + K-factor[^5] |

***

### โมเดล 3: **Community-Based Day Program (Intensive Outpatient Program, IOP-style)**

| องค์ประกอบ | รายละเอียด |
| :-- | :-- |
| **Setting** | ศูนย์สุขภาพจิตชุมชน (CMHC) หรือ รพ.สต./รพช. ที่มีทีม MH |
| **ระยะเวลา** | 8 สัปดาห์ (phase 1) → 12 สัปดาห์ (phase 2: tapering) |
| **ความถี่** | - Phase 1: 3 ครั้ง/สัปดาห์, 3 ชั่วโมง/ครั้ง (กลุ่มบำบัด)<br>- Phase 2: 1 ครั้ง/สัปดาห์, 1.5 ชั่วโมง/ครั้ง |
| **โปรแกรม** | 1. **Group CBT** (6–10 คน): relapse prevention skills<br>2. **Community Reinforcement** (CRA): job club, recreational activities, family training<br>3. **Peer-led support group** (NA/ชมรมเลิกยา)<br>4. **MI individual session** (3–4 ครั้งตลอดโปรแกรม) |
| **ทีมสหวิชาชีพ** | - พยาบาลจิตชุมชน (ผู้ประสานหลัก)<br>- social worker/community health worker<br>- peer support specialist (ผู้ผ่านการบำบัดสำเร็จ)<br>- แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (consult ทางไกล/visit ครั้ง/เดือน) |
| **เครื่องมือคัดกรอง** | ASSIST, DAST-10, Stage of Change |
| **การดูแลทางกาย** | - Vital signs ครั้งแรก + ทุก 4 สัปดาห์<br>- Referral ทันตกรรม, โภชนาการ, HIV/STI testing (PHC level) |
| **ยา** | ไม่แนะนำในระดับ PHC (ไม่มี psychiatrist) เว้นแต่ consult จากจิตแพทย์ทางไกล |
| **เงื่อนไขส่งต่อ** | - ไม่ตอบสนองหลัง 4 สัปดาห์ (ยังใช้ >50% วัน) → OPD รพ.<br>- Acute psychosis/depression → รพ.ทั่วไป/จิตเวช |
| **KPI** | - Program completion ≥70%<br>- ≥60% ลดวันใช้ ≥50% จากฐาน<br>- ≥80% เข้าร่วม peer support group ≥1 ครั้ง/เดือน |

***

## คำถามที่ต้องตอบให้ครบ

### 1. การคัดกรองและวินิจฉัย MUD + เกณฑ์คัดออก

#### เครื่องมือคัดกรอง

- **ASSIST v3.0 (WHO)**: amphetamine-type stimulants domain
    - คะแนน 0–10 = low risk (brief advice)
    - คะแนน 11–26 = moderate risk (brief intervention + follow-up)
    - คะแนน ≥27 = high risk (referral to specialist)[^13]
- **DAST-10**:
    - คะแนน 1–2 = low
    - 3–5 = moderate (brief intervention)
    - 6–8 = substantial (intensive treatment)
    - 9–10 = severe (immediate referral)[^14][^15]
- **DSM-5 criteria** (ใช้วินิจฉัย):
    - ≥2 criteria ใน 12 เดือน = Stimulant Use Disorder
    - 2–3 = mild, 4–5 = moderate, ≥6 = severe

#### เกณฑ์คัดออก (ต้องส่งจิตแพทย์/ER ทันที)

| อาการ/สถานการณ์ | เหตุผล | ปลายทาง |
| :-- | :-- | :-- |
| **Acute psychosis** >1 สัปดาห์ แม้หยุดยาแล้ว | Substance-induced vs primary psychotic disorder ต้องแยกโดยจิตแพทย์ | Psychiatry OPD/IPD |
| **Severe agitation** ไม่ตอบสนองต่อ verbal de-escalation + benzodiazepines | ความเสี่ยงต่อตนเอง/ผู้อื่น | ER → IPD |
| **Suicidal ideation with plan/intent** | ประเมิน safety plan ไม่ได้ใน OPD | Crisis intervention/IPD |
| **Marked hyperadrenergic symptoms** (BP >180/110, HR >120, temp >38.5°C, chest pain) | Cardiovascular emergency, stroke risk | ER (medicine/cardiology) |
| **Seizures, rhabdomyolysis** (CK >10,000) | Medical complication | ER → ICU |
| **Concurrent severe depression** (PHQ-9 ≥20, functional impairment) | ต้อง pharmacotherapy + intensive monitoring | Psychiatry |
| **Co-occurring ADHD** ที่ต้องการ psychostimulant treatment | การใช้ psychostimulants ใน MUD ต้องโดยจิตแพทย์/addiction specialist เท่านั้น | Psychiatry |

#### เกณฑ์แยก Substance-Induced Psychosis จาก Schizophrenia

- **Substance-induced**:
    - เริ่มระหว่าง/หลังใช้ยา ≤1 เดือน
    - **Visual/tactile hallucinations** มากกว่า auditory
    - Negative symptoms น้อย
    - ทุเลาภายใน 1 เดือนหลังหยุดยา (ส่วนใหญ่ <1 สัปดาห์)[^16][^17][^18][^19]
- **Primary psychotic disorder (schizophrenia)**:
    - Psychosis >6 เดือน แม้ไม่ใช้ยา (DSM-5 criterion)
    - **Thought disorder** เด่นชัด (incoherent speech, loosening of associations)
    - Negative symptoms เด่น (flat affect, avolition, alogia)
    - ประวัติครอบครัวโรคจิต[^18][^16]

***

### 2. แนวทางรักษาที่แนะนำ

#### โครงสร้างโปรแกรม

| ระยะ | ระยะเวลา | ความถี่ | เทคนิคหลัก | หมายเหตุ |
| :-- | :-- | :-- | :-- | :-- |
| **Engagement** | 2–4 สัปดาห์ | 2 ครั้ง/สัปดาห์ | **Motivational Interviewing** (2–4 sessions) | เป้าหมาย: จาก precontemplation → action stage |
| **Intensive phase** | 8–12 สัปดาห์ | 2–3 ครั้ง/สัปดาห์ | **CM** (primary) + **CBT/Matrix Model** | ใช้ urine test 2 ครั้ง/สัปดาห์ สำหรับ CM |
| **Maintenance** | 12–24 สัปดาห์ | 1 ครั้ง/สัปดาห์ → 1 ครั้ง/เดือน | **Continuing care**: peer support, CRA elements, relapse prevention booster | ติดตามระยะยาว (chronic disease model) |

#### เทคนิคหลัก

**Contingency Management (CM)** — **Standard of care** (ASAM Strong Recommendation, High certainty)

- **หลักการ**: เสริมแรงพฤติกรรมที่พึงประสงค์ (abstinence, attendance) ด้วย tangible rewards
- **Protocol**:
    - Voucher-based: เริ่ม 100 บาท/negative test → เพิ่ม 50 บาท/ครั้งถัดไปที่ติดต่อกัน (escalating) → reset เป็น 100 บาทถ้า positive/miss
    - Prize-based: จั่บกล่อง 50% ได้ "good job" (0 บาท), 40% ได้ของรางวัลเล็ก (50–100 บาท), 10% ได้รางวัลใหญ่ (200–500 บาท)
- **ระยะเวลา**: ≥12 สัปดาห์ (evidence ดีที่สุดที่ 12–16 สัปดาห์)
- **หลักฐาน**: Cochrane review พบ OR 2.44 ใน abstinence vs CBT alone, OR 3.31 vs non-contingent rewards[^20]

**Cognitive Behavioral Therapy (CBT)/Relapse Prevention**

- **โครงสร้าง**: 12–16 sessions (1 ชั่วโมง/ครั้ง)
- **เนื้อหาหลัก**:

1. Functional analysis (trigger–thought–craving–use–consequence)
2. Coping skills training (refuse offers, manage craving)
3. Cognitive restructuring (challenge positive expectancies about meth)
4. Problem-solving skills
5. Lifestyle modification (sleep, exercise, nutrition)
- **หลักฐาน**: ASAM Moderate certainty, Strong Recommendation[ASAM guideline]

**Matrix Model**

- **โครงสร้าง**: 16 สัปดาห์, multicomponent
    - Early Recovery Skills Group (1 ครั้ง/สัปดาห์, 90 นาที)
    - Relapse Prevention Group (1 ครั้ง/สัปดาห์, 90 นาที)
    - Social Support Group (family/partner, 1 ครั้ง/สัปดาห์)
    - Individual counseling (1 ครั้ง/สัปดาห์, 30–45 นาที)
    - Urine testing 2 ครั้ง/สัปดาห์
    - 12-step meeting introduction
- **หลักฐาน**: NIDA-funded multisite trial พบ retention 73% vs 62% TAU (ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติแต่แนวโน้มดีกว่า)[^21]

**Motivational Interviewing (MI)**

- **ใช้เมื่อ**: ช่วงแรก (engagement phase), หลัง relapse, ก่อน discharge
- **หลักการ**: OARS (Open questions, Affirmations, Reflective listening, Summaries) + elicit change talk
- **ระยะเวลา**: 1–4 sessions (60 นาที/session)
- **หลักฐาน**: Cochrane review พบ MI **ลด** substance use เมื่อเทียบกับ no treatment ในระยะสั้น (Low certainty) แต่ไม่แตกต่างจาก TAU/active intervention[^22][^23][^24]

**Community Reinforcement Approach (CRA)**

- **เนื้อหา**:
    - Job/skills training
    - Social/recreational activities แทนการใช้ยา
    - Relationship counseling (family/partner)
    - Sobriety sampling (ทดลองอยู่เว้นยา 30 วัน)
- **หลักฐาน**: ASAM Low certainty, Conditional Recommendation (แต่เมื่อใช้ร่วมกับ CM ได้ผลดีกว่า CBT alone, OR 3.31)[^20]

#### การมีส่วนร่วมครอบครัว

- **Family education session** (2–4 ครั้งตลอดโปรแกรม):
    - Psychoeducation เรื่อง MUD เป็น chronic brain disease (ลดstงma)
    - วิธี support แบบ constructive (ไม่ enabling)
    - การจัดการ codependency
    - Safety planning (ถ้ามี violence risk)
- **Community Reinforcement and Family Training (CRAFT)**: สอนครอบครัววิธีเพิ่ม motivation ผู้ป่วยโดยไม่ confront

#### การจัดการการกลับไปใช้ซ้ำ (Relapse/Lapse)

- **Lapse** (ใช้ครั้งเดียว) ≠ **relapse** (กลับไปใช้ต่อเนื่อง)
- **Intervention**:

1. Normalize (relapse เป็นส่วนหนึ่งของ recovery journey)
2. Functional analysis ของ lapse episode (trigger? coping failure?)
3. Revise safety plan
4. Increase support (เพิ่มความถี่ visit, intensify CM)
5. ถ้า relapse ติดต่อกัน >2 สัปดาห์ → พิจารณา step up (OPD → IOP → IPD) หรือเพิ่ม pharmacotherapy

***

### 3. การดูแลทางกาย/ความเสี่ยง

| ปัญหา | การประเมิน | การจัดการ | หมายเหตุ |
| :-- | :-- | :-- | :-- |
| **นอนไม่หลับ** (post-acute withdrawal) | Sleep log, ISI (Insomnia Severity Index) | - Sleep hygiene counseling<br>- Mirtazapine 15–30 mg hs<br>- Trazodone 50–100 mg hs (ถ้าไม่ใช่ mirtazapine)<br>- หลีกเลี่ยง benzodiazepines ระยะยาว (addiction risk) | อาจนาน 3–6 เดือน |
| **น้ำหนักลด/ขาดสารอาหาร** | BMI, albumin, CBC | - Nutritional counseling<br>- Mirtazapine (เพิ่มความอยากอาหาร)<br>- Referral โภชนากร (ถ้า BMI <18.5) | Meth ลดความอยากอาหาร → weight loss + deficiency |
| **โรคติดต่อ** (HIV/HBV/HCV) | ประวัติ IDU → test ทุกราย | - HIV: ส่ง HIV clinic (ART)<br>- HCV: ส่ง medicine/GI (DAA treatment)<br>- PrEP (ถ้า high-risk sexual behavior) | Meth use เพิ่ม risky sexual behavior |
| **Meth mouth** (ทันตกรรม) | Dental exam | Referral ทันตแพทย์ (restorative, OHI) | จาก xerostomia + bruxism + poor hygiene |
| **พฤติกรรมเสี่ยง** (เพศสัมพันธ์ไม่ปลอดภัย) | Sexual history | - Condom counseling<br>- STI screening (syphilis, gonorrhea, chlamydia)<br>- PrEP (ถ้าเหมาะสม) | "Chemsex" เป็นปัญหาใน MSM กลุ่มที่ใช้ meth |
| **อุบัติเหตุ** (ขับรถ, ทำงาน) | OT/vocational assessment | - Avoid driving/operating machinery ในช่วงใช้ยา<br>- Return-to-work planning | Meth ทำให้ overconfidence + impaired judgment |
| **ความรุนแรง** (interpersonal violence) | VESA (Violence and Suicide Risk Assessment) | - Safety planning<br>- ถ้า imminent risk → IPD/police<br>- Anger management training | Paranoia + agitation จาก meth → aggression |

***

### 4. ยา: มี/ไม่มี "ยาที่แนะนำ" สำหรับ MUD

**ข้อเท็จจริง**: ยังไม่มียาที่ FDA อนุมัติสำหรับ MUD → **ทุกตัวเป็น off-label use**[ASAM, UNODC, SAMHSA]

#### ตาราง: Pharmacotherapy สำหรับ ATS/Meth Use Disorder

| ยา | ขนาด | ระดับหลักฐาน (ASAM 2023) | ข้อบ่งใช้เพิ่มเติม | สิ่งที่ไม่ควรทำ | อ้างอิง |
| :-- | :-- | :-- | :-- | :-- | :-- |
| **Bupropion + Naltrexone** | Bup 450 mg/d + Nal 50 mg/d | **Moderate certainty, Conditional Rec** | - Co-occurring TUD (bup)<br>- Co-occurring AUD (nal)<br>- Co-occurring depression (bup) | **ห้าม**: Seizure disorder, eating disorder, acute alcohol/BZD withdrawal (bup) | [^2][^3][^4] |
| **Bupropion** (monotherapy) | 150–300 mg/d | Low certainty, Conditional Rec | สำหรับผู้ที่ใช้ <18 วัน/เดือน | เช่นเดียวกับข้างบน | [ASAM] |
| **Topiramate** | เริ่ม 25 mg/d → titrate 200 mg/d | Low certainty, Conditional Rec | Co-occurring AUD | ข้างเคียง: cognitive slowing, paresthesia, kidney stones | [ASAM] |
| **Mirtazapine** | 15–30 mg hs | Low certainty, Conditional Rec | Co-occurring insomnia/depression, weight loss | ข้างเคียง: sedation, weight gain | [ASAM] |
| **Methylphenidate ER** | 54–180 mg/d (ขนาดสูงกว่า ADHD dose) | Low certainty, Conditional Rec | - ผู้ที่ใช้ ≥10 วัน/เดือน<br>- Co-occurring ADHD | **ข้อจำกัดสำคัญ**:<br>- ใช้ได้เฉพาะโดย **addiction medicine/psychiatry specialist**<br>- ต้อง close monitoring (pill count, UDS, PDMP)<br>- ห้าม: psychosis history, severe CVS disease | [ASAM, UNODC] |
| **Amphetamine formulations** (dextroamphetamine, MAS-ER) | Dose สูงกว่า ADHD (เช่น MAS-ER 60–80 mg/d) | Low certainty, Conditional Rec | Co-occurring ADHD, cocaine use disorder | เงื่อนไขเดียวกับ methylphenidate | [ASAM] |
| **Modafinil** | 200–400 mg/d | Low certainty, Conditional Rec (สำหรับ cocaine, **ไม่** meth) | **ห้าม**: co-occurring AUD (ลดประสิทธิผล) | Limited evidence สำหรับ meth | [ASAM] |

**ข้อควรระวังสำคัญ**:

- **Psychostimulants** (methylphenidate, amphetamines) ใน MUD ถือเป็น **"agonist replacement"** คล้าย methadone ใน OUD → ต้องมี infrastructure สำหรับ monitoring (pill counts, frequent visits, UDS 2–4 ครั้ง/เดือน)[ASAM]
- **ห้าม**ใช้ psychostimulants ถ้ามีประวัติ substance-induced psychosis/mania
- **ไม่แนะนำ**: Antipsychotics (quetiapine, olanzapine) เป็น maintenance therapy สำหรับ MUD **ไม่**มีโรคจิตเวชร่วม (ใช้เฉพาะระยะ acute psychosis/agitation เท่านั้น)[ASAM]

***

### 5. ตัวอย่าง Case Vignettes + Flow

#### **Case 1: OPD-based CM + CBT (ผู้ป่วยไม่รุนแรง)**

**Profile**: ชาย 28 ปี, ใช้ยาบ้า 3–4 ครั้ง/สัปดาห์ × 2 ปี, ทำงานประจำได้ (แต่มาสาย), ไม่มีโรคจิตเวช, BMI 21, ไม่เคย IDU

**Assessment**:

- ASSIST amphetamines = 18 (moderate risk)
- DSM-5 = 5 criteria (moderate ATS use disorder)
- PHQ-9 = 8 (mild depression), GAD-7 = 6 (mild anxiety)
- Stage of change = **contemplation** (อยากเลิกแต่ยังไม่แน่ใจทำได้)

**Flow**:

```
Week 0–2 (Engagement)
├─ MI session 1–2 → elicit change talk → ตกลงเป้าหมาย "ลดลง 50% ในเดือนแรก"
├─ Baseline labs (HIV, HCV, CBC, LFT) → negative
└─ เริ่ม CM (voucher 100 บาท/negative UDS, test ทุกอังคาร/ศุกร์)

Week 3–12 (Intensive)
├─ CBT group (8 sessions): trigger management, coping skills
├─ CM continue → สัปดาห์ที่ 6 positive UDS 1 ครั้ง → reset voucher → MI booster session
├─ Family session (ครั้งที่ 7): แฟนเข้าร่วม → CRAFT techniques
└─ สัปดาห์ที่ 12: negative UDS 9/12 ครั้ง (75%)

Week 13–24 (Maintenance)
├─ Taper visit 1 ครั้ง/2 สัปดาห์
├─ Join NA group (peer support)
├─ Vocational counseling → back to full-time work
└─ UDS random 1 ครั้ง/เดือน

Outcome (6 เดือน):
- Self-report: ใช้ 2 ครั้ง/เดือน (ลด 87.5% จากฐาน)
- UDS: 5/6 ครั้ง negative
- PHQ-9 = 4 (minimal), กลับไปทำงานเต็มเวลา
```

***

#### **Case 2: IPD Stabilization → OPD (ผู้ป่วยรุนแรง, unstable home)**

**Profile**: หญิง 35 ปี, ใช้ยาบ้า 6–7 วัน/สัปดาห์ × 4 ปี (smoke), ว่างงาน, อยู่กับแฟนที่ใช้ยาด้วย, น้ำหนัก 42 kg (BMI 16.8), ฟันผุหลายซี่

**Assessment**:

- DAST-10 = 9 (severe)
- DSM-5 = 7 criteria (severe ATS use disorder)
- ไม่มี psychosis แต่มี paranoid thoughts เล็กน้อย (BPRS = 28)
- PHQ-9 = 14 (moderate depression), insomnia
- Failed OPD 2 ครั้ง (มาไม่ครบ, ยังใช้ยาต่อเนื่อง)

**Flow**:

```
IPD Week 1–3 (Stabilization)
├─ Admission → Detox phase (7 วัน)
│   ├─ Lorazepam 1 mg TID × 3 วัน prn agitation
│   ├─ Quetiapine 50 mg hs prn (paranoia)
│   └─ Sleep hygiene + mirtazapine 15 mg hs
├─ Week 2: TC-based group (psychoeducation, relaxation training)
├─ Week 3: 
│   ├─ Individual CBT session (2 ครั้ง): relapse prevention plan
│   ├─ Family session: แฟนเข้าร่วม → แยกบ้านชั่วคราว (ไปอยู่กับพี่สาว)
│   └─ Dental consult → OPD follow-up
└─ Discharge plan: OPD 1 ครั้ง/สัปดาห์ × 12 สัปดาห์

OPD Week 4–16
├─ Continue mirtazapine 30 mg hs (insomnia + appetite)
├─ CM + CBT group (matrix model elements)
├─ Week 8: พิจารณาเพิ่ม **bupropion 150 mg BID** (ซึ่งมี mild depression)
├─ Week 12: negative UDS 10/12 ครั้ง
└─ Vocational training linkage

Month 4–6 (Maintenance)
├─ Taper bupropion + mirtazapine
├─ Join women's recovery group (peer support)
└─ Return to work (part-time)

Outcome:
- 6 เดือน: abstinent 4 เดือนติดต่อกัน
- BMI 19.2, dental treatment ongoing
- แยกบ้านจากแฟน (protective factor)
```

***

#### **Case 3: Community-Based IOP (ผู้ป่วยพื้นที่ห่างไกล)**

**Profile**: ชาย 22 ปี, ใช้ยาบ้า 2–3 ครั้ง/สัปดาห์ × 1 ปี, นักศึกษา, อยู่ต่างจังหวัด (ห่างจาก รพ. 50 กม.)

**Assessment**:

- ASSIST = 14 (moderate risk)
- DSM-5 = 3 criteria (mild ATS use disorder)
- ไม่มี psychiatric comorbidity
- Stage of change = **action** (พร้อมเลิก)

**Flow**:

```
Week 1–8 (Intensive IOP at CMHC)
├─ Day program: ทุกอังคาร/พฤหัส/ศุกร์ (3 ชั่วโมง/ครั้ง)
│   ├─ Group CBT (10 คน): led by community MH nurse
│   ├─ CRA elements: job club, recreational planning
│   └─ UDS 2 ครั้ง/สัปดาห์ → CM ด้วย "prize draw" (งบจากอบต.)
├─ MI session (3 ครั้งตลอด 8 สัปดาห์)
└─ Family education (1 ครั้ง): พ่อแม่เข้าร่วม

Week 9–20 (Tapering)
├─ Taper 1 ครั้ง/สัปดาห์ → 1 ครั้ง/2 สัปดาห์
├─ Peer support group (ชมรมเลิกยาตำบล) 1 ครั้ง/สัปดาห์
└─ Telemedicine consult กับพยาบาลจิตชุมชน (ทุก 2 สัปดาห์)

Outcome (6 เดือน):
- Self-report: abstinent 5 เดือน (lapse 1 ครั้งที่เดือน 3)
- Back to university full-time
- เป็น peer support volunteer ที่ CMHC
```

***

### 6. Care Pathway Template (ใช้ได้ทันที)

```
┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  CARE PATHWAY: Methamphetamine Use Disorder (No SMI)       │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

PHASE 1: TRIAGE & SCREENING (Day 0)
├─ Vital signs (BP/HR/Temp) → ถ้า BP >180/110, HR >120, Temp >38.5°C → ER
├─ Mental status exam → ถ้า acute psychosis/agitation/suicidal → Psychiatry/ER
├─ ASSIST/DAST-10 → คะแนน ≥11 (ASSIST) หรือ ≥6 (DAST) → ต่อ Phase 2
└─ ถ้า < threshold → Brief advice + follow-up 3 เดือน

PHASE 2: COMPREHENSIVE ASSESSMENT (Week 0–1)
├─ DSM-5 criteria → วินิจฉัย + severity (mild/moderate/severe)
├─ Stage of change → ถ้า precontemplation → MI focus
├─ Psychiatric screening (PHQ-9, GAD-7, ADHD screener)
│   └─ ถ้า PHQ-9 ≥15 หรือ ADHD positive → Psychiatry consult
├─ Labs: CBC, LFT, creatinine, HIV, HCV (ถ้า IDU), urine drug screen
├─ Cardiac screen: ECG (ถ้า ประวัติใช้ >2 ปี หรือ อายุ >40 ปี หรือ CVS symptoms)
├─ Social assessment: housing, employment, family support, legal issues
└─ Treatment setting decision:
    ├─ Mild–Moderate + stable home → OPD (โมเดล 1 หรือ 3)
    ├─ Severe + unstable/failed OPD → IPD (โมเดล 2)
    └─ Co-occurring severe depression/ADHD → Psychiatry referral

PHASE 3a: OPD INTENSIVE TREATMENT (Week 2–14)
├─ Frequency: 2–3 ครั้ง/สัปดาห์ (8–12 สัปดาห์)
├─ Interventions:
│   ├─ Contingency Management (CM): UDS 2 ครั้ง/สัปดาห์ + voucher/prize
│   ├─ CBT/Matrix Model group: 1 ครั้ง/สัปดาห์ (8–12 sessions)
│   ├─ MI individual: 2–3 sessions ในช่วงแรก
│   └─ Family session: 2 ครั้งตลอดโปรแกรม
├─ Pharmacotherapy (optional):
│   ├─ 1st line: Bupropion 450 mg/d + Naltrexone 50 mg/d
│   ├─ 2nd line: Mirtazapine 15–30 mg hs (ถ้ามี insomnia)
│   └─ ห้าม psychostimulants ยกเว้นจิตแพทย์สั่ง
├─ Medical management:
│   ├─ Vital signs ทุกครั้ง
│   ├─ Dental referral (ถ้ามี meth mouth)
│   └─ Nutrition consult (ถ้า BMI <18.5)
└─ เกณฑ์ step up (→ IPD):
    ├─ Positive UDS >75% หลัง 4 สัปดาห์
    ├─ Emergent psychosis/depression
    └─ Safety concerns (violence, homelessness)

PHASE 3b: IPD STABILIZATION (Week 0–3, ถ้าเหมาะสม)
├─ Admission criteria: severe SUD + (unstable home OR failed OPD OR medical/psychiatric complication)
├─ Detox phase (7–10 วัน):
│   ├─ Supportive care, hydration, sleep meds (mirtazapine/trazodone)
│   ├─ Benzodiazepines prn agitation (lorazepam 0.5–2 mg TID)
│   └─ Antipsychotics prn psychosis (quetiapine 50–100 mg, olanzapine 2.5–5 mg)
├─ Rehabilitation phase (10–14 วัน):
│   ├─ TC-based group activities (3 ชั่วโมง/วัน)
│   ├─ Individual CBT (2–3 sessions)
│   └─ Family session (1–2 ครั้ง)
└─ Discharge → OPD Week 4–16 (ตาม Phase 4)

PHASE 4: MAINTENANCE (Week 15–52)
├─ Frequency: 1 ครั้ง/สัปดาห์ → 1 ครั้ง/2 สัปดาห์ → 1 ครั้ง/เดือน
├─ Interventions:
│   ├─ Continuing care: peer support (NA/ชมรมเลิกยา) ≥1 ครั้ง/สัปดาห์
│   ├─ Relapse prevention booster (CBT elements) 1 ครั้ง/เดือน
│   ├─ Vocational/educational linkage
│   └─ Random UDS 1 ครั้ง/เดือน
├─ Pharmacotherapy: taper after 6–12 เดือน abstinence (ถ้าใช้)
└─ เกณฑ์ step down (→ community peer support only):
    ├─ Abstinent ≥6 เดือน
    ├─ Stable employment/education
    └─ Strong social support network

PHASE 5: LONG-TERM FOLLOW-UP (Year 1–3)
├─ Check-in 1 ครั้ง/3–6 เดือน (chronic disease model)
├─ Booster sessions ถ้ามี high-risk situation (job loss, relationship break-up)
└─ Encourage peer support role (recovery coach)

REFERRAL PATHWAYS
├─ ER: Acute psychosis/agitation/medical emergency
├─ Psychiatry: SMI, severe depression (PHQ-9 ≥20), ADHD requiring stimulants
├─ Medicine: CVS complications (ACS, stroke), renal failure, infection
├─ Dental: Meth mouth
├─ HIV clinic: Positive HIV test
└─ Community: Vocational training, housing support, legal aid
```

***

### 7. ชุด KPI สำหรับโปรแกรม MUD

#### Structure Indicators (ความพร้อมของระบบ)

| KPI | นิยาม | เป้าหมาย | วิธีวัด |
| :-- | :-- | :-- | :-- |
| **ทีมสหวิชาชีพครบ** | มีแพทย์ + พยาบาล + นักจิตวิทยา/SW + peer support | 100% | Checklist ทีม |
| **เครื่องมือคัดกรองพร้อมใช้** | มี ASSIST/DAST-10 ภาษาไทย | 100% | Audit เอกสาร |
| **CM infrastructure** | มีงบ voucher/prize ≥500 บาท/คน/เดือน | ≥80% ของผู้ป่วย | Budget review |
| **UDS available** | สามารถทำ UDS amphetamines ได้ภายใน 24 ชม. | 100% | Lab turnaround time |

#### Process Indicators (กระบวนการทำงาน)

| KPI | ตัวตั้ง | ตัวหาร | เป้าหมาย | วิธีวัด |
| :-- | :-- | :-- | :-- | :-- |
| **Screening rate** | จำนวนผู้ป่วย substance use ที่ได้รับ ASSIST/DAST | ผู้ป่วยใหม่ทั้งหมดที่ OPD psychiatry | ≥90% | EMR audit |
| **Engagement rate** | จำนวนผู้ป่วย MUD ที่มา visit 2 ใน 4 สัปดาห์แรก | ผู้ป่วยที่ enrolled ทั้งหมด | ≥70% | Attendance log |
| **CM fidelity** | จำนวน UDS ที่ทำตามโปรโตคอล (2 ครั้ง/สัปดาห์) | UDS ทั้งหมดที่ควรทำ | ≥80% | UDS log |
| **CBT completion** | จำนวนผู้ป่วยที่เข้า CBT ≥8 sessions | ผู้ป่วยที่ enrolled ใน CBT | ≥60% | Session log |
| **Family involvement** | จำนวนผู้ป่วยที่มีครอบครัว/partner เข้า ≥1 session | ผู้ป่วยทั้งหมด | ≥50% | Family session log |
| **Pharmacotherapy use** | จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับ bup+nal/topiramate/mirtazapine | ผู้ป่วย moderate–severe MUD | 30–50% | Prescription audit |

#### Outcome Indicators (ผลลัพธ์)

| KPI | ตัวตั้ง | ตัวหาร | เป้าหมาย | วิธีวัด |
| :-- | :-- | :-- | :-- | :-- |
| **Retention rate (12 สัปดาห์)** | จำนวนผู้ป่วยที่ยังอยู่ในโปรแกรมที่สัปดาห์ 12 | ผู้ป่วยที่ enrolled | ≥60% | Attendance log |
| **Abstinence rate (point prevalence)** | จำนวน negative UDS ที่ EOP (end of program) | UDS ทั้งหมดที่ทำที่ EOP | ≥50% | UDS result |
| **Harm reduction (days used)** | ∑ (วันใช้ฐาน – วันใช้ที่ EOP) | จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด | ≥50% reduction | Self-report + UDS |
| **Functional improvement** | จำนวนผู้ป่วยที่กลับไปทำงาน/เรียนได้ | ผู้ป่วยที่ว่างงาน/dropout ตอนเริ่ม | ≥40% | Follow-up interview |
| **Psychiatric symptom reduction** | จำนวนผู้ป่วยที่ PHQ-9 ลด ≥5 คะแนน | ผู้ป่วยที่มี PHQ-9 ≥10 ตอนเริ่ม | ≥60% | PHQ-9 pre-post |
| **6-month sustained abstinence** | จำนวนผู้ป่วยที่ negative UDS ≥4/6 เดือนหลัง EOP | ผู้ป่วยที่ติดตามได้ที่ 6 เดือน | ≥40% | Follow-up UDS |

#### Balancing Indicators (ผลข้างเคียง/ความปลอดภัย)

| KPI | ตัวตั้ง | ตัวหาร | เป้าหมาย | วิธีวัด |
| :-- | :-- | :-- | :-- | :-- |
| **Adverse events (pharmacotherapy)** | จำนวน AE ร้ายแรง (seizure, psychosis) จากยา | ผู้ป่วยที่ได้รับยาทั้งหมด | <5% | AE report |
| **Premature dropout** | จำนวนผู้ป่วยที่ drop <4 สัปดาห์ | ผู้ป่วยที่ enrolled | <30% | Dropout analysis |
| **Referral to higher care** | จำนวนผู้ป่วยที่ส่ง ER/IPD จาก OPD | ผู้ป่วย OPD ทั้งหมด | <10% | Referral log |
| **Stigma/discrimination incidents** | จำนวนเหตุการณ์ที่รายงาน (จากผู้ป่วย/ครอบครัว) | Quarter | 0 | Incident report |

***

## Checklist "ต้องมีอะไรบ้าง"

### ระดับ**เคส (รายบุคคล)**

- [ ] ประเมิน ASSIST/DAST-10 + DSM-5 criteria
- [ ] Mental status exam + PHQ-9/GAD-7
- [ ] **เกณฑ์คัดออก** (acute psychosis >1 สัปดาห์, severe agitation, suicidal, severe CVS sx) → ส่งจิตแพทย์/ER
- [ ] Stage of change → เลือก intervention ที่เหมาะสม
- [ ] Baseline labs (CBC, LFT, HIV, HCV ถ้า IDU, ECG ถ้าอายุ >40 ปีหรือใช้ยานาน)
- [ ] Treatment plan: CM (primary) + CBT/Matrix/CRA + MI (ถ้าต้องการ)
- [ ] Safety plan (trigger, coping, support contact)
- [ ] Pharmacotherapy (ถ้าเหมาะสม): bup+nal > mirtazapine > topiramate
- [ ] ห้ามใช้ psychostimulants เว้นแต่จิตแพทย์/addiction specialist
- [ ] UDS schedule (2 ครั้ง/สัปดาห์ ในช่วง intensive)
- [ ] Family/partner education ≥1 session
- [ ] Relapse response plan

### ระดับ**แผนก (OPD/IPD)**

- [ ] คู่มือ Clinical Pathway (ตามตัวอย่างข้างบน)
- [ ] SOP: การคัดกรอง (ASSIST/DAST), การส่งต่อ (referral criteria), CM protocol, UDS procedure
- [ ] Form: บันทึกการประเมิน (ASSIST, DSM-5, PHQ-9, Stage of change), แผนการรักษา, CM voucher log, UDS result tracking
- [ ] ทีมสหวิชาชีพ: แพทย์ + พยาบาล + นักจิตวิทยา/SW (≥1 คนที่ผ่านการอบรม MI/CBT)
- [ ] เครื่องมือ: ASSIST ภาษาไทย, DAST-10 ภาษาไทย, PHQ-9, GAD-7, DSM-5 checklist
- [ ] UDS kit: amphetamine detection (ควร POC test, turnaround <24 ชม.)
- [ ] CM infrastructure:
    - งบประมาณ voucher/prize (~500 บาท/คน/เดือน × จำนวนผู้ป่วย)
    - หรือ non-monetary rewards (ใบประกาศ, ของที่ระลึก, กิจกรรมกลุ่มพิเศษ)
- [ ] ห้อง counseling (private, สำหรับ MI/CBT individual session)
- [ ] ห้อง group therapy (สำหรับ 8–12 คน)
- [ ] คู่มือ CBT/Matrix Model ภาษาไทย (ดัดแปลงจาก SAMHSA TIP 33)
- [ ] ระบบ referral:
    - จิตแพทย์ (acute psychosis, severe depression, ADHD)
    - ER/medicine (CVS complications, renal failure)
    - ทันตกรรม (meth mouth)
    - HIV clinic, infectious disease
    - peer support group (NA, ชมรมเลิกยา)
- [ ] KPI dashboard (Structure/Process/Outcome/Balancing)
- [ ] ระบบติดตามระยะยาว (6 เดือน, 12 เดือน): telemedicine/phone follow-up

### ระดับ**โรงพยาบาล**

- [ ] นโยบาย: การบำบัดยาเสพติด MUD without SMI เป็น "chronic disease model" (ไม่ใช่ acute care เท่านั้น)
- [ ] บูรณาการ OPD psychiatry + OPD medicine (สำหรับ CVS/renal complications)
- [ ] งบประมาณ:
    - CM vouchers/prizes (หรือหา CSR/donor)
    - UDS kits
    - บุคลากรสหวิชาชีพ (พยาบาลจิตชุมชน, นักจิตวิทยา)
- [ ] การอบรม:
    - MI/CBT สำหรับพยาบาล/นักจิตวิทยา (≥2 วัน workshop)
    - CM protocol สำหรับทีม (1 วัน)
    - Pharmacotherapy update สำหรับแพทย์ (bup+nal, mirtazapine)
- [ ] ระบบ DRGs coding: F15.x (Mental and behavioural disorders due to use of other stimulants) + comorbidities
- [ ] ระบบ e-claim ที่รองรับ UDS, counseling sessions (OP special clinic)
- [ ] MOU กับ:
    - รพ.จิตเวชระดับจังหวัด (referral pathway)
    - มินิธัญญารักษ์ (ถ้ามี, สำหรับผู้ป่วยรุนแรง)
    - peer support organization (NA, ชมรมเลิกยาตำบล)
- [ ] Quality improvement cycle:
    - Audit KPI ทุก 3 เดือน
    - Case conference ทุก 1 เดือน
    - Stakeholder feedback (ผู้ป่วย + ครอบครัว) ทุก 6 เดือน
- [ ] Anti-stigma campaign (สำหรับบุคลากร + ชุมชน): "MUD เป็นโรคเรื้อรัง ไม่ใช่ปัญหาศีลธรรม"

### ระดับ**เขต/นโยบาย**

- [ ] **Clinical Practice Guideline (CPG) ระดับชาติ** สำหรับ MUD without SMI (กรมสุขภาพจิต/ราชวิทยาลัยจิตแพทย์ร่วมพัฒนา)
    - ควรอ้างอิง ASAM/AAAP 2023, UNODC 2019
    - ดัดแปลงให้เข้ากับบริบทไทย (งบประมาณ, บุคลากร, วัฒนธรรม)
- [ ] **แพ็กเกจบริการ สปสช.** เฉพาะสำหรับ MUD:
    - OPD intensive program (CM + CBT): เหมาจ่าย 3,000–5,000 บาท/คน/12 สัปดาห์
    - รวม UDS, counseling sessions, pharmacotherapy
- [ ] งบ**ประมาณ CM**: สปสช. จัดสรรเพิ่มเติม 500 บาท/คน/เดือน (หรือให้ รพ. หางบ CSR)
- [ ] ระบบ**ฐานข้อมูล MUD** ระดับชาติ (เชื่อมโยง HDC):
    - จำนวนผู้ป่วย, severity, treatment modality, outcome (retention, abstinence, harm reduction)
    - เพื่อ benchmarking + policy planning
- [ ] **การอบรมระดับเขต**:
    - MI/CBT workshop สำหรับบุคลากรสาธารณสุข (≥1 ครั้ง/ปี/เขต)
    - CM training สำหรับ รพ. ที่สนใจ pilot
- [ ] **Pilot โครงการ**:
    - เลือก รพ. 1–2 แห่ง/เขต ทำ MUD pathway แบบเต็มรูป (CM + CBT/Matrix)
    - Evaluate 1 ปี → scale up
- [ ] **Peer support network**:
    - สนับสนุน NA/ชมรมเลิกยา ระดับตำบล
    - อบรม peer support specialist (ผู้ผ่านการบำบัด) ให้เป็น recovery coach
- [ ] **การเชื่อมโยงกับระบบยุติธรรม**:
    - Diversion to treatment (แทนการดำเนินคดี) สำหรับผู้ใช้/ผู้เสพรายแรก
    - Drug court model (ถ้าเป็นไปได้)
- [ ] **วิจัยและพัฒนา**:
    - ศึกษา cost-effectiveness ของ CM ในบริบทไทย
    - ศึกษา long-term outcome (2–5 ปี) ของ MUD pathway
    - ศึกษา cultural adaptation ของ Matrix Model/CRA สำหรับวัฒนธรรมไทย

***

## ตารางสรุป Interventions

| Intervention | Evidence Strength | Setting | Frequency | Who Delivers | Notes | Source |
| :-- | :-- | :-- | :-- | :-- | :-- | :-- |
| **Contingency Management (CM)** | **High** (ASAM Strong Rec) | OPD, IOP | 2–3 ครั้ง/สัปดาห์ × 12–16 สัปดาห์ (UDS) | Nurse, case manager | - Voucher/prize-based<br>- Escalating schedule<br>- เป้าหมาย: abstinence + attendance | [ASAM 2023][^20] |
| **Cognitive Behavioral Therapy (CBT)** | **Moderate** (ASAM Strong Rec) | OPD, IOP, IPD | 8–16 sessions (1 ครั้ง/สัปดาห์) | นักจิตวิทยา, trained counselor | - Relapse prevention focus<br>- Trigger management, coping skills | [ASAM 2023][SAMHSA TIP 33] |
| **Matrix Model** | **Moderate** (ASAM Conditional Rec) | OPD, IOP | 16 สัปดาห์, multicomponent | Team (therapist + case manager + peer) | - Early Recovery Skills + RP group<br>- Social support + 12-step | [^21][SAMHSA TIP 33] |
| **Community Reinforcement Approach (CRA)** | **Low** (ASAM Conditional Rec) | OPD, Community | ตลอดโปรแกรม (embedded) | Social worker, vocational counselor | - Job club, recreational activities<br>- Family training | [ASAM 2023][^20] |
| **Motivational Interviewing (MI)** | **Low** (Cochrane: may reduce use vs no tx) | OPD, IPD, Community | 1–4 sessions (60 นาที/session) | Trained counselor, nurse | - Engagement phase<br>- Relapse booster | [^22][^23][^24] |
| **Bupropion + Naltrexone** | **Moderate** (ASAM Conditional Rec) | OPD | Daily oral (bup 450 mg + nal 50 mg) | แพทย์ | - Co-occurring TUD/AUD/depression<br>- ห้าม: seizure disorder | [^2][^3][^4] |
| **Bupropion** (monotherapy) | **Low** (ASAM Conditional Rec) | OPD | Daily oral (150–300 mg) | แพทย์ | - สำหรับใช้ <18 วัน/เดือน | [ASAM 2023] |
| **Mirtazapine** | **Low** (ASAM Conditional Rec) | OPD, IPD | Daily oral (15–30 mg hs) | แพทย์ | - Co-occurring insomnia, weight loss | [ASAM 2023] |
| **Topiramate** | **Low** (ASAM Conditional Rec) | OPD | Daily oral (titrate 200 mg) | แพทย์ | - Co-occurring AUD<br>- ข้างเคียง: cognitive slowing | [ASAM 2023] |
| **Methylphenidate ER** | **Low** (ASAM Conditional Rec) | OPD (specialist only) | Daily oral (54–180 mg) | จิตแพทย์/addiction specialist | - ใช้ ≥10 วัน/เดือน<br>- Co-occurring ADHD<br>- **ต้อง close monitoring** | [ASAM 2023][UNODC 2019] |
| **Peer Support (NA/Recovery Group)** | **Low** (clinical consensus) | Community | ≥1 ครั้ง/สัปดาห์ | Peer support specialist | - Maintenance phase<br>- Long-term recovery | [SAMHSA TIP 33] |
| **Family Education/CRAFT** | **Low** (clinical consensus) | OPD, IPD | 1–4 sessions ตลอดโปรแกรม | Social worker, family therapist | - Psychoeducation<br>- Reduce codependency | [SAMHSA TIP 33] |

***

## บรรณานุกรม (สำคัญที่ต้องอ้างอิง)

### แนวทางสากล

1. **ASAM/AAAP Clinical Practice Guideline on the Management of Stimulant Use Disorder** (2023). *Journal of Addiction Medicine*. [https://journals.lww.com/journaladdictionmedicine/fulltext/9900/the_asam_aaap_clinical_practice_guideline_on_the.241.aspx](full text)
2. **UNODC (2019).** Treatment of Stimulant Use Disorders: Current Practices and Promising Perspectives. Vienna: United Nations Office on Drugs and Crime.
3. **SAMHSA (2021).** TIP 33: Treatment for Stimulant Use Disorders (revised). Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
4. **WHO/UNODC (2020).** International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders. Geneva: World Health Organization.

### Screening Tools

5. **WHO ASSIST v3.0.** [https://www.who.int/publications/i/item/978924159938-2](WHO 2010)
6. Cumming C, et al. (2023). The predictive validity of the Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) for returning to substance use after prison. *Addiction*, 118(5), 850–860. ()
7. **DAST-10.** Skinner HA (1982). The Drug Abuse Screening Test. *Addictive Behaviors*, 7(4), 363–371. ()

### Psychosocial Interventions

8. Ronsley C, et al. (2020). Treatment of stimulant use disorder: A systematic review of reviews. *PLoS ONE*, 15(6): e0234809. ()
9. Miller WR, Rollnick S (2012). *Motivational Interviewing: Helping People Change* (3rd ed.). New York: Guilford Press.
10. Rawson RA, et al. (2004). The Matrix Model of intensive outpatient treatment: Evidence-based strategies for stimulant-dependent individuals. *Haworth Press*.

### Pharmacotherapy

11. Trivedi MH, et al. (2021). Bupropion and naltrexone in methamphetamine use disorder. *New England Journal of Medicine*, 384(2), 140–153. ()
12. Courtney KE, Ray LA (2021). Trial protocol of naltrexone–bupropion combination for methamphetamine use disorder (NABU trial). *BMJ Open*, 15(2): e092032. (, 105)

### Differential Diagnosis (Psychosis)

13. McKetin R, et al. (2018). A comparison of methamphetamine-induced psychosis and schizophrenia: A review of positive, negative, and cognitive symptomatology. *Frontiers in Psychiatry*, 9:491. (, 107, 110)

### Thai Context

14. Pattrakorn A, Chaipipat N (2017). เปรียบเทียบผลการบำบัดฟื้นฟูสมรรถภาพแบบเข้มข้นทางสายใหม่ (FAST Model) ระหว่างระบบสมัครใจและระบบบังคับบำบัด. *วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย*, 25(1). ()
15. สถาบันบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติบรมราชชนนี (2019). การพยาบาลผู้ป่วยเสพติดยาบ้าที่มีอาการทางจิตเวช. ()
16. กรมการแพทย์ (2015). แนวทางการจัดตั้งมินิธัญญารักษ์แบบ Intermediate care. (, 148)

***

**หมายเหตุสำคัญ**: แนวทางนี้**ไม่ใช่มาตรฐานทางการ**ของกระทรวงสาธารณสุขหรือกรมสุขภาพจิต แต่เป็นการรวบรวมหลักฐานเชิงประจักษ์จากแนวทางสากล (ASAM 2023, UNODC 2019, SAMHSA TIP 33) และบริบทไทย เพื่อเป็นแนวทางในการออกแบบ **clinical pathway**, **SOP**, และ **KPI** สำหรับโรงพยาบาลที่ต้องการพัฒนาโปรแกรมบำบัด MUD without SMI

การนำไปใช้ควรปรับตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล (ขนาด, บุคลากร, งบประมาณ) และควรมีการ **pilot** → **evaluate** → **revise** ก่อน scale up การสนับสนุนจาก**ผู้บริหารระดับสูง**และ**การอบรมทีมสหวิชาชีพ**เป็นปัจจัยสำคัญต่อความสำเร็จ

[^1]: https://www.globalcoalition.us/node/69

[^2]: https://bmjopen.bmj.com/content/15/2/e092032

[^3]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11808914/

[^4]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33497547/

[^5]: https://www.uckkpho.com/wp-content/uploads/2024/11/4.หลักเกณฑ์การจ่ายชี้แจง-2568_%E0%B8%95%E0%B8%A3%E0%B8%A7%E0%B8%88%E0%B8%AA%E0%B8%AD%E0%B8%9A%E0%B8%81%E0%B9%88%E0%B8%AD%E0%B8%99%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%88%E0%B9%88%E0%B8%B2%E0%B8%A2.pdf

[^6]: https://suratthani.nhso.go.th/files/Content/680000038/133788101143835411_18_6%20%E0%B8%81%E0%B8%AD%E0%B8%87%20CR%20%E0%B9%80%E0%B8%82%E0%B8%95%2011%20%E0%B8%9B%E0%B8%B5%202568.pdf

[^7]: https://www.pmnidat.go.th/thai/downloads/research/67/pmnidat19-67.pdf

[^8]: https://tyrkk.go.th/new/wp-content/uploads/2023/10/แนวทางดำเนินงานมินิธัญญารักษ์-Ver.2.pdf

[^9]: https://www.ramacnec.com/AD/DocumentFile/20240323102204_File_11%20minithannew.pdf

[^10]: https://www.psychiatry.or.th/JOURNAL/60-1/07-Aungkun.pdf

[^11]: https://fusionrecovery.com/how-do-you-measure-the-success-of-your-drug-treatment-programs/

[^12]: https://downloads.asam.org/sitefinity-production-blobs/docs/default-source/guidelines/asam_engagement-and-retention-of-nonabstinent-patients_final_082624.pdf

[^13]: https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/public+content/sa+health+internet/clinical+resources/clinical+programs+and+practice+guidelines/substance+misuse+and+dependence/drug+and+alcohol+training+and+development/assist+alcohol+smoking+and+substance+involvement+screening+test

[^14]: https://www.sbirtoregon.org/wp-content/uploads/DAST-English-pdf.pdf

[^15]: https://www.ukat.co.uk/assessment/dast-10-questionnaire/

[^16]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6191498/

[^17]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30364176/

[^18]: https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2018.00491/full

[^19]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5027896/

[^20]: https://journals.plos.org/plosone/article/file?type=printable\&id=10.1371%2Fjournal.pone.0234809

[^21]: https://thaidj.org/index.php/pjne/article/download/12457/10615/21566

[^22]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8939890/

[^23]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10714668/

[^24]: https://americanaddictioncenters.org/therapy-treatment/motivational-interviewing

[^40]: https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/

[^46]: https://eoa.umontreal.ca/wp-content/uploads/sites/61/2024/08/ASAMAAAP_2024_Clinical_practice_guideline_management_SUD.pdf

[^47]: https://www.freestatesocialwork.com/articles/TreatmentforStimulantUseDisorders-BestPracticeGuidelinesCh1-5.pdf

[^48]: https://www.hpft.nhs.uk/media/2072/guidelines-for-the-pharmacological-management-of-adhd-july-2017.pdf

[^49]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12698752/

[^50]: https://www.uclaisap.org/clinicalproviderquicktips/docs/Joe-Sepulveda/Final-Supporting-Materials/Guides/Manual-3_TIP35.pdf

[^51]: https://australianprescriber.tg.org.au/articles/pharmacological-management-of-attention-deficit-hyperactivity-disorder-in-children-and-adolescents.html

[^52]: https://www.unodc.org/unodc/drug-prevention-and-treatment/news-and-events/2025/April/global-advancements-in-effective-drug-use-disorder-treatment-and-care-in-2024.html

[^53]: https://www.hivguidelines.org/guideline/stimulant-use/

[^54]: https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/recommendations

[^55]: https://www.unodc.org/unodc/drug-prevention-and-treatment/news-and-events/2024/march/scaleup-unodc-initiative-on-promoting-scalable-and-effective-interventions-for-the-treatment-of-stimulants-use-disorders.html

[^56]: https://www.samhsa.gov/substance-use/treatment/options

[^57]: https://www.nice.org.uk/guidance/ng87

[^58]: https://downloads.asam.org/sitefinity-production-blobs/docs/default-source/quality-science/stud_guideline_document_final.pdf

[^59]: https://findahelpline.com/countries/th/topics/substance-use

[^60]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30530806/

[^61]: https://www.unodc.org/unodc/drug-prevention-and-treatment/news-and-events/2025/April/cnd-side-event-scaleup_-national-and-international-initiatives-to-enhance-effective-services-for-people-with-stimulant-use-disorders-through-research-and-practice.html

[^62]: https://www.samhsa.gov/resource/ebp/treatment-stimulant-use-disorders

[^63]: https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/Recommendations-for-research

[^64]: https://www.unodc.org/documents/drug-prevention-and-treatment/Treatment_of_PSUD_for_website_24.05.19.pdf

[^65]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576541/

[^66]: https://hdmall.co.th/blog/health/how-addiction-treatment/

[^67]: https://antidrug.moph.go.th

[^69]: https://tyrkk.go.th/new/wp-content/uploads/2024/10/พี่อ้อ_compressed.pdf

[^70]: https://theactive.thaipbs.or.th/news/publichealth-20240222

[^71]: https://tyrkk.go.th/new/download/แนวทางการดำเนินงานฟื้น

[^72]: https://mwdph.in.th/wp-content/uploads/2022/11/แนวทางบำบัดรักษาและฟื้นฟู-310365-edit-070465.pdf

[^73]: https://www.nhso.go.th/th/nhso-payment-service-fees-for-other-health-support?view=article\&id=3017%3A2025-10-30-08-29-12\&catid=27

[^74]: https://www.pmnidat.go.th/thai/index.php?option=com_content\&task=view\&id=2446\&Itemid=143

[^75]: https://km.dmh.go.th/km/files/amphetamine-d.pdf

[^76]: https://www.nhso.go.th/th/communicate-th/thnewsforperson/cbtx

[^77]: https://www.pmnidat.go.th/thai/downloads/handbook/58/1-57.pdf

[^78]: https://dmh-elibrary.org/items/show/1104

[^79]: https://www.pmnidat.go.th/thai/downloads/IT/Annual2562.pdf

[^80]: https://tph.go.th/2025/wp-content/uploads/2024/02/SLA-ข้อมูลเกี่ยวกับการบำบัดรักษา-โรงพยาบาลธ.pdf

[^81]: https://www.mhc11.go.th/manuals/4490/

[^84]: https://mhc8.dmh.go.th/Files/EbookFile/หลักสูตร 3 หมอ ดูแลสุขภาพจิตและสารเสพติด.pdf

[^85]: https://www.nhso.go.th/th/communicate-th/thnewsforperson/3-6

[^86]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4070126/

[^87]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10498624/

[^88]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8356519/

[^89]: https://case.edu/socialwork/centerforebp/sites/default/files/2024-05/Matrix Model Summary - Final, updated 5.3.24.pdf

[^90]: https://www.dhcs.ca.gov/Pages/DMC-ODS-Contingency-Management.aspx

[^91]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6516990/

[^92]: https://case.edu/socialwork/centerforebp/sites/default/files/2024-02/Matrix Model Summary -12-20-2023 Final.pdf

[^93]: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2949875923001303