# CPG: การจัดการภาวะก้าวร้าว/กระวนกระวายเฉียบพลัน และการผูกยึด/แยกกัก

> **กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด (PCT จิตเวช) โรงพยาบาลร้อยเอ็ด** — แนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline)

| รายการ | รายละเอียด |
|---|---|
| **รหัสเอกสาร** | CPG-PCT-PSY-006 |
| **ฉบับที่ / วันบังคับใช้** | 1 / (รออนุมัติ) |
| **ขอบเขต** | หอผู้ป่วยจิตเวช · มินิธัญญารักษ์ · จุดบริการผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉินจิตเวช |
| **อ้างอิงหลัก** | NICE NG10, Project BETA (AAEP), TREC, AACI v6 (Std 6, 11.11–11.14) |

ภาวะก้าวร้าว/กระวนกระวายเฉียบพลันพบบ่อยในผู้ป่วยจิตเภท โรคจิตจากสารกระตุ้น และภาวะเพ้อ การจัดการที่ยึดหลัก "รบกวนน้อยที่สุด (least restrictive)" ช่วยลดการบาดเจ็บและการผูกยึดที่เกินจำเป็น และเป็นจุดสำคัญตามมาตรฐาน AACI 11.11–11.14

## 1. การประเมิน

ประเมินระดับความรุนแรง และ **ค้นหาสาเหตุเสมอ** (อย่ามองข้ามสาเหตุทางกาย): ภาวะเพ้อ, มึน/ถอนสาร, ภาวะทางกาย (น้ำตาล/ออกซิเจน/ติดเชื้อ), และสาเหตุทางจิตเวช

## 2. การจัดการแบบขั้นบันได (Least Restrictive)

1. **De-escalation ด้วยวาจา (Project BETA) — อันดับแรกเสมอ:** เป้าหมาย 4 ข้อ (ความปลอดภัย · ช่วยผู้ป่วยควบคุมอารมณ์ · หลีกเลี่ยงการผูกยึด · หลีกเลี่ยงการบังคับที่กระตุ้น); 3 ขั้น (เข้าหาสงบ → สร้างสัมพันธ์ → พูดลดความรุนแรง)
2. **จัดสิ่งแวดล้อม:** ลดสิ่งกระตุ้น เก็บของอันตราย จัดทีมเพียงพอ
3. **เสนอยารับประทาน (oral) ก่อน** ถ้าผู้ป่วยร่วมมือ

## 3. การให้ยาสงบระงับเร่งด่วน (Rapid Tranquillisation) — บัญชี รพ.

**หลักการ (NICE NG10):** oral ก่อน IM; สั่งเป็นโดสเดียว ทบทวนก่อนซ้ำ; เลือกตามสาเหตุ/ประวัติ/ความเสี่ยงหัวใจ-QT

**ยา oral:** Lorazepam 1–2 มก. · Risperidone 1–2 มก. · Olanzapine 5–10 มก. · Quetiapine 50–100 มก. · Aripiprazole 10–15 มก. (มีชนิด ODT) · Haloperidol 5 มก.

**ยาฉีด (IM) เมื่อไม่ร่วมมือ/รุนแรง:**

| ยา (บัญชี รพ.) | ขนาด IM | บทบาท/ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| Haloperidol | 2.5–5 มก. (ผู้สูงอายุ 0.5–2 มก.) | antipsychotic หลัก; เฝ้าระวัง EPS/acute dystonia และ QT |
| Midazolam | 5 มก. (ผู้สูงอายุ/มึนสาร 2.5 มก.) | benzo ฉีดออกฤทธิ์เร็ว — **ใช้แทน Lorazepam ฉีดที่ไม่มีในบัญชี**; เฝ้าระวังการกดหายใจ เตรียม flumazenil + SpO2 |
| Chlorpromazine | 25–50 มก. | สงบมาก แต่เสี่ยงความดันต่ำ — ยาสำรอง |

> **การเลือก:** antipsychotic-naïve / มึนสารกระตุ้น / โรคหัวใจ–QT ยาว → เลี่ยง Haloperidol ใช้ **Midazolam IM** เป็นหลัก · จิตเภทกำเริบที่ทราบประวัติ → Haloperidol ± Midazolam
>
> ⚠️ **ช่องว่างยา:** ไม่มี Promethazine ชนิดฉีด และยาแก้ acute dystonia ชนิดฉีด (Biperiden/Diphenhydramine inj) — มีเฉพาะ Diphenhydramine ชนิดกิน → **ควรเสนอขอเข้าบัญชี**

**หลังให้ RT:** เฝ้าระวัง ชีพจร/ความดัน/การหายใจ/อุณหภูมิ/ระดับความรู้สึกตัว/SpO2 (ทุก 15 นาทีช่วงแรก)

## 4. การผูกยึด/แยกกัก — ตามมาตรฐาน AACI 11.11–11.14

- ใช้เป็น **ทางเลือกสุดท้าย** เพื่อความปลอดภัย ยึดหลักรบกวนน้อยที่สุด/ระยะเวลาสั้นที่สุด
- **ต้องมีคำสั่งแพทย์ก่อนใช้ทุกครั้ง** (ห้าม PRN ค้างไว้)
- **ขีดจำกัดเวลาของคำสั่ง** (ผู้ป่วยพฤติกรรมรุนแรง/ทำร้ายตนเอง):

| อายุ | ต่ออายุคำสั่งครั้งละไม่เกิน | รวมสูงสุด |
|---|---|---|
| ผู้ใหญ่ | 4 ชั่วโมง | 24 ชั่วโมง |
| 9–17 ปี | 2 ชั่วโมง | 24 ชั่วโมง |
| < 9 ปี | 1 ชั่วโมง | 24 ชั่วโมง |

เมื่อครบ 24 ชม. แพทย์ต้องประเมินผู้ป่วยด้วยตนเองก่อนออกคำสั่งใหม่

- **เฝ้าระวังระหว่างผูกยึด:** สังเกตใกล้ชิดทุก 15 นาที (การไหลเวียน/ทางเดินหายใจ/ท่าทาง), วัด V/S, ดูแลน้ำ/ขับถ่าย/พลิกตัว, ป้องกันสำลัก/ลิ่มเลือด
- ผู้ปฏิบัติ **ผ่านการอบรม** de-escalation/การผูกยึดที่ปลอดภัย (11.13)
- **ถอดเร็วที่สุด** + ทำ **debriefing** ผู้ป่วยและทีม
- มีระบบเก็บข้อมูล/ทบทวนเพื่อ **ลดการผูกยึดที่นาน/บ่อยเกินจำเป็น** (11.14)

## 5. ตัวชี้วัดคุณภาพ (KPI)

| ตัวชี้วัด | เป้าหมาย |
|---|---|
| อัตราการใช้การผูกยึด/แยกกัก (ต่อ 1,000 วันนอน) | เฝ้าระวัง/ลดลง |
| การเฝ้าระวังระหว่างผูกยึดครบทุก 15 นาที | 100% |
| การทำ debriefing หลังผูกยึด | ≥ 90% |
| การบาดเจ็บจากเหตุรุนแรง (ผู้ป่วย/บุคลากร) | 0 / ลดลง |

## 6. แผนภูมิการดูแล

```mermaid
flowchart TD
  A["ผู้ป่วยก้าวร้าว/กระวนกระวาย → ประเมินความรุนแรง + ค้นหาสาเหตุ"] --> B["De-escalation ด้วยวาจา (อันดับแรก) + จัดสิ่งแวดล้อม + เสนอยา oral"]
  B --> C{ยังควบคุมไม่ได้ / รุนแรง?}
  C -->|สงบลง| D["ดูแลต่อเนื่อง · ทบทวนยา/แผนการรักษา"]
  C -->|ไม่สงบ/รุนแรง| E["RT ฉีด: Haloperidol ± Midazolam (naïve/CVD → Midazolam)<br/>ถ้ายังเสี่ยงสูง → ผูกยึด/แยกกัก ตามเกณฑ์ AACI + คำสั่งแพทย์ + เฝ้าระวังทุก 15 นาที"]
  E --> F["ทบทวน-ถอดผูกยึดเร็วที่สุด + Debriefing + บันทึก/รายงานอุบัติการณ์"]
  D --> F
```

## 7. เอกสารอ้างอิง

1. NICE. *Violence and aggression: short-term management (NG10).* 2015.
2. Richmond JS, et al. *Verbal De-escalation of the Agitated Patient (Project BETA).* West J Emerg Med. 2012; Knox & Holloman, *Use and Avoidance of Seclusion and Restraint (Project BETA).*
3. Huf G, et al. *TREC trial — haloperidol plus promethazine.* BMJ. 2007.
4. กรมสุขภาพจิต. แนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน/SMI-V. 2565.
5. สรพ. มาตรฐาน HA v5; AACI Healthcare Standards v6 (Std 6, 11.11–11.14).

## การอนุมัติเอกสาร

| ผู้จัดทำ | ผู้ทบทวน (เภสัชกร) | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|
| นพ.ธงชัย เสรีรัตน์ (ประธาน PCT จิตเวช) | ………………… | ผู้อำนวยการโรงพยาบาลร้อยเอ็ด |

---
*จัดทำเพื่อใช้ในกลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลร้อยเอ็ด · เผยแพร่บน psychi.reh.drthongchai.org*