# CPG: การดูแลผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (Major Depressive Disorder)

> **กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด (PCT จิตเวช) โรงพยาบาลร้อยเอ็ด** — แนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline)

| รายการ | รายละเอียด |
|---|---|
| **รหัสเอกสาร** | CPG-PCT-PSY-010 |
| **ฉบับที่ / วันบังคับใช้** | 1 / (รออนุมัติ) |
| **ทบทวนถัดไป** | ภายใน 2 ปี |
| **ขอบเขต** | คลินิกจิตเวช (OPD) และหอผู้ป่วยจิตเวช (IPD) รวมการดูแลร่วมเครือข่าย |
| **อ้างอิงหลัก** | ACP 2023, CANMAT 2023, APA, NICE, Maudsley, กรมสุขภาพจิต (2Q/9Q/8Q) |

โรคซึมเศร้าเป็นกลุ่มโรคอันดับต้นของกลุ่มงานและเป็นตัวชี้วัดการเข้าถึงบริการที่สำคัญ มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย การวินิจฉัยที่ถูกต้อง การรักษาด้วยยาและจิตสังคม และการดูแลความเสี่ยงฆ่าตัวตาย เป็นหัวใจของการดูแล

## 1. วัตถุประสงค์และขอบเขต

- คัดกรองและวินิจฉัยซึมเศร้า (2Q/9Q + DSM-5) และ **แยกจากโรคไบโพลาร์**
- ให้การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าที่เหมาะสมตามบัญชียาโรงพยาบาล
- ประเมินและจัดการความเสี่ยงฆ่าตัวตายทุกราย (ดู *CPG การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย*)
- เพิ่มการเข้าถึงและการดูแลต่อเนื่อง ลดการกำเริบ

## 2. การคัดกรองและวินิจฉัย

- คัดกรอง **2Q** → ถ้าผิดปกติ ประเมิน **9Q** (ความรุนแรง) และ **8Q** (ความเสี่ยงฆ่าตัวตาย)
- วินิจฉัยตาม **DSM-5** (อารมณ์เศร้า/เบื่อหน่าย ≥ 2 สัปดาห์ ร่วมอาการอื่น)

> ⚠️ **ก่อนเริ่มยาต้านซึมเศร้า ต้องซักประวัติแมเนีย/ไฮโปแมเนีย** เพื่อแยกโรคไบโพลาร์ — การให้ยาต้านซึมเศร้าเดี่ยวในไบโพลาร์อาจกระตุ้นแมเนีย (ใช้ mood stabilizer เป็นหลัก — ดู *CPG ไบโพลาร์*)

แยกสาเหตุอื่น: ภาวะไทรอยด์, ยา/สาร, โรคทางกาย; ประเมินความรุนแรงและความเสี่ยงฆ่าตัวตาย

## 3. การรักษาด้วยยา

**หลักการ (ACP/CANMAT 2023):** SSRI เป็นยาอันดับแรก; ประเมินการตอบสนองที่ **6–8 สัปดาห์** ถ้าไม่ตอบสนองให้ปรับขนาด/เปลี่ยนยา; เมื่อหาย (remission) ให้ยาต่อ **4–9 เดือน** (ครั้งแรก) และนานขึ้นถ้าเป็นซ้ำ **≥ 2 ครั้ง**

| กลุ่ม / ยา (บัญชี รพ.) | ขนาดเริ่ม–ปรับ | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| **SSRI:** Sertraline | 50 → 100–200 มก./วัน | อันดับแรก ปลอดภัย; ใช้ได้ในโรคหัวใจ |
| **SSRI:** Fluoxetine / Escitalopram | Fluoxetine 20–40; Escitalopram 10–20 มก./วัน | อันดับแรก; Escitalopram ระวัง QT ขนาดสูง |
| **SNRI:** Venlafaxine / Desvenlafaxine | Venlafaxine 75–225; Desvenlafaxine 50 มก./วัน | ทางเลือกเมื่อ SSRI ไม่ได้ผล; ระวังความดัน |
| Mirtazapine | 15–45 มก. ก่อนนอน | ช่วยการนอน/เบื่ออาหาร; เพิ่มน้ำหนัก |
| **TCA:** Amitriptyline / Nortriptyline / Imipramine | เริ่มต่ำ ปรับขึ้น | ระวังพิษเมื่อ overdose/โรคหัวใจ — **เลี่ยงในรายเสี่ยงฆ่าตัวตายสูง** |

**ซึมเศร้ารุนแรง/ดื้อการรักษา (TRD):** ทบทวนการวินิจฉัย/การกินยา → เปลี่ยน/augment (Lithium, ยา antipsychotic เช่น Quetiapine/Aripiprazole) → **ECT** ในรายรุนแรงที่เสี่ยงฆ่าตัวตายสูง ดื้อยา หรือ catatonia (ดู *CPG ECT* / *CPG Lithium*)

## 4. ความเสี่ยงฆ่าตัวตายและการดูแลต่อเนื่อง

ประเมิน **8Q ทุกราย** โดยเฉพาะช่วงเริ่มยา; รายเสี่ยงสูงดูแลตาม *CPG ฆ่าตัวตาย* (เฝ้าระวัง/safety plan/ติดตามหลังจำหน่าย 3–30 วัน); เพิ่มการเข้าถึง (คัดกรองในสถานศึกษา/โรคเรื้อรัง, Telemedicine, รับยาทางไปรษณีย์)

## 5. ตัวชี้วัดคุณภาพ (KPI)

| ตัวชี้วัด | เป้าหมาย |
|---|---|
| อัตราการเข้าถึงบริการผู้ป่วยซึมเศร้า | ≥ ร้อยละ 85 |
| ประเมิน 9Q/8Q ในผู้ป่วยซึมเศร้า | ≥ 95% |
| อัตราการหาย (remission) ตามการติดตาม | เพิ่มขึ้น |

## 6. แผนภูมิการดูแล

```mermaid
flowchart TD
  A["คัดกรอง 2Q → 9Q + 8Q<br/>วินิจฉัย DSM-5 + แยกไบโพลาร์ (ประวัติแมเนีย) + แยกสาเหตุทางกาย"] --> B["เริ่ม SSRI (Sertraline/Fluoxetine/Escitalopram) + จิตสังคม<br/>ประเมินผลและ 8Q ที่ 6–8 สัปดาห์"]
  B --> C{ตอบสนอง?}
  C -->|หาย| D["ให้ยาต่อ 4–9 เดือน<br/>เป็นซ้ำ ≥ 2 ครั้ง → maintenance ยาว"]
  C -->|ไม่ตอบสนอง / รุนแรง| E["ปรับขนาด/เปลี่ยนยา/augment (Lithium, antipsychotic)<br/>รุนแรง+เสี่ยงฆ่าตัวตาย/ดื้อยา → ECT"]
  D --> F["ติดตามต่อเนื่อง · ประเมิน 8Q เป็นระยะ"]
  E --> F
```

## 7. เอกสารอ้างอิง

1. American College of Physicians. *Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of MDD: Living Clinical Guideline.* Ann Intern Med. 2023.
2. CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of MDD in Adults.
3. NICE. *Depression in adults (NG222).* / APA Practice Guideline for MDD.
4. กรมสุขภาพจิต. แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (2Q/9Q/8Q). 2565.
5. สรพ. มาตรฐาน HA v5; AACI Healthcare Standards v6 (Std 19).

## การอนุมัติเอกสาร

| ผู้จัดทำ | ผู้ทบทวน (เภสัชกร) | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|
| นพ.ธงชัย เสรีรัตน์ (ประธาน PCT จิตเวช) | ………………… | ผู้อำนวยการโรงพยาบาลร้อยเอ็ด |

---
*จัดทำเพื่อใช้ในกลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลร้อยเอ็ด · เผยแพร่บน psychi.reh.drthongchai.org*