--------------------- --------------------------------- ------------------ **โรงพยาบาลร้อยเอ็ด** **มาตรฐานวิธีปฏิบัติงาน (SOP)** รหัสเอกสาร: SOP-PCT-PSY-001 PCT จิตเวช **การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย** ฉบับที่: 1 หน่วยงาน: หอผู้ป่วยจิตเวช Suicide Risk Assessment วันที่บังคับใช้: 1 ก.พ. / มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม 2569 จำนวนหน้า: 12 หน้า วันที่ทบทวน: 1 ก.พ. 2571 --------------------- --------------------------------- ------------------ **1. วัตถุประสงค์** - เพื่อให้มีแนวทางการประเมินความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้ง PCT - เพื่อคัดกรองและจำแนกระดับความเสี่ยงผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง ครบถ้วน และทันเวลา - เพื่อวางแผนการดูแลและเฝ้าระวังที่เหมาะสมกับระดับความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย - เพื่อป้องกันการทำร้ายตนเองและการฆ่าตัวตายในหอผู้ป่วย - เพื่อให้สอดคล้องกับมาตรฐาน HA v5 (II-1.2, III-2, III-3, III-4.2) และ JCI IPSG.3 **2. ขอบเขต** แนวปฏิบัตินี้ครอบคลุม: - ผู้ป่วยทุกรายที่รับไว้ในหอผู้ป่วยจิตเวช (45 เตียง) - ผู้ป่วยทุกรายที่รับไว้ในมินิธัญญารักษ์ สวนพยอม (50 เตียง) - ผู้ป่วยนอกจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการฆ่าตัวตาย - ผู้ป่วยที่ส่งต่อมาจากห้องฉุกเฉินด้วยปัญหาพยายามฆ่าตัวตาย **3. คำนิยาม** ------------------ ---------------------------------------------------------- **คำศัพท์** **คำนิยาม** **Suicidal ความคิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย อาจเป็นความคิดแบบ passive Ideation** (ไม่อยากมีชีวิตอยู่) หรือ active (คิดจะฆ่าตัวตาย) **Suicide การกระทำที่ทำร้ายตนเองโดยมีเจตนาที่จะยุติชีวิต Attempt** ไม่ว่าจะประสบความสำเร็จหรือไม่ **Non-Suicidal การทำร้ายตนเองโดยไม่มีเจตนาที่จะยุติชีวิต เช่น Self-Injury การกรีดข้อมือเพื่อระบายความเจ็บปวดทางใจ (NSSI)** **8Q (Eight แบบประเมินความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย 8 ข้อ พัฒนาโดยกรมสุขภาพจิต Questions)** ใช้ในการคัดกรองเบื้องต้น **9Q (Nine แบบประเมินภาวะซึมเศร้า 9 ข้อ ข้อ 9 ประเมินความคิดทำร้ายตนเอง Questions)** **C-SSRS** Columbia-Suicide Severity Rating Scale แบบประเมินความรุนแรงของความคิดและพฤติกรรมฆ่าตัวตายมาตรฐาน **Safety Plan** แผนความปลอดภัยส่วนบุคคล ประกอบด้วยกลยุทธ์รับมือกับวิกฤต สัญญาณเตือน และแหล่งช่วยเหลือ **1:1 การเฝ้าระวังแบบ 1 ต่อ 1 Observation** โดยเจ้าหน้าที่อยู่ในระยะที่สามารถเข้าถึงผู้ป่วยได้ภายในระยะแขนตลอดเวลา **Means การจำกัดการเข้าถึงวิธีการหรือเครื่องมือที่อาจใช้ทำร้ายตนเอง Restriction** ------------------ ---------------------------------------------------------- **4. ผู้รับผิดชอบ** +-----------------+----------------------------------------------------+ | **ผู้รับผิดชอบ** | **หน้าที่ความรับผิดชอบ** | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **จิตแพทย์** | \- ประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตายด้วย C-SSRS ภายใน 24 ชม. | | | หลังรับไว้ | | | | | | \- กำหนดระดับการเฝ้าระวังและวางแผนการรักษา | | | | | | \- ทบทวนและปรับระดับความเสี่ยงเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง | | | | | | \- ลงนามอนุมัติแผนการดูแลและ Safety Plan | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **พยาบาลวิชาชีพ | \- คัดกรองด้วย 8Q/9Q ทุกรายแรกรับ | | (RN)** | | | | \- ประเมินซ้ำด้วย 8Q ทุกเวร (q8h) สำหรับผู้ป่วยเสี่ยงสูง | | | | | | \- บันทึกการเฝ้าระวังตามระดับที่กำหนด | | | | | | \- รายงานแพทย์ทันทีเมื่อพบอาการเปลี่ยนแปลง | | | | | | \- จัดทำและทบทวน Safety Plan ร่วมกับผู้ป่วย | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **ผู้ช่วยเหลือคนไข้ | \- เฝ้าระวังผู้ป่วย 1:1 ตามที่ได้รับมอบหมาย | | (NA)** | | | | \- ตรวจสอบสิ่งแวดล้อมและของใช้ส่วนตัวผู้ป่วย | | | | | | \- รายงาน RN ทันทีเมื่อพบพฤติกรรมผิดปกติ | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **เภสัชกร** | \- ทบทวนยาที่อาจเพิ่มความเสี่ยงฆ่าตัวตาย | | | | | | \- จ่ายยาจำนวนจำกัดสำหรับผู้ป่วยเสี่ยงสูง | | | | | | \- ให้คำปรึกษาด้านการใช้ยาอย่างปลอดภัย | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **นักจิตวิทยา/น | \- ประเมินปัจจัยเสี่ยงทางจิตสังคม | | ักสังคมสงเคราะห์** | | | | \- ทำ Crisis Intervention และ Safety Planning | | | | | | \- ประสานครอบครัวและทรัพยากรชุมชน | +-----------------+----------------------------------------------------+ **ผู้รับผิดชอบหลักในการจัดทำ SOP นี้:** - พว.สุระสิทธิ์ - หัวหน้าหอผู้ป่วยจิตเวช - พว.สุกัญญา - พยาบาลอาวุโส - พว.สุณี - พยาบาลผู้ประสานงานคุณภาพ **5. ขั้นตอนการปฏิบัติ** **5.1 การคัดกรองเบื้องต้น (Initial Screening)** ----------- ------------------------------------- ---------------------- **ขั้นตอน** **รายละเอียด** **ผู้รับผิดชอบ/เวลา** 1 พยาบาลคัดกรองด้วย 8Q (Eight Questions) RN แรกรับ / ภายใน 1 ชม. ทุกรายแรกรับ 2 ประเมิน 9Q RN แรกรับ / ภายใน 1 ชม. สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้าร่วมด้วย 3 บันทึกผลการคัดกรองใน EMR RN แรกรับ / ทันที และแบบฟอร์มประเมินแรกรับ 4 รายงานแพทย์ทันทีหาก 8Q ≥ 1 หรือ 9Q ข้อ 9 ≥ RN แรกรับ / ทันที 1 ----------- ------------------------------------- ---------------------- **ตารางแปลผลคะแนน 8Q** -------------- ---------------------- --------------------------------- **คะแนน** **ระดับความเสี่ยง** **การดำเนินการ** 0 ไม่มีความเสี่ยง ประเมินซ้ำทุก 24 ชม. หรือเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง 1-8 เสี่ยงต่ำ ประเมินซ้ำ q8h / เฝ้าระวังทั่วไป 9-16 เสี่ยงปานกลาง ประเมิน C-SSRS / รายงานแพทย์ / เฝ้าระวังใกล้ชิด q15min ≥17 เสี่ยงสูง แพทย์ประเมินทันที / 1:1 observation / Means restriction -------------- ---------------------- --------------------------------- **5.2 การประเมินโดยจิตแพทย์ (Psychiatrist Assessment)** +----------+------------------------------------+---------------------+ | * | **รายละเอียด** | **ผู้รับผิดชอบ/เวลา** | | *ขั้นตอน** | | | +----------+------------------------------------+---------------------+ | 1 | ประเมินด้วย C-SSRS (Columbia-Suicide | จิตแพทย์ / ภายใน 24 | | | Severity Rating Scale) ทุกรายที่ 8Q ≥ | ชม. | | | 1 | | +----------+------------------------------------+---------------------+ | 2 | ประเมินปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors): | จิตแพทย์ / ภายใน 24 | | | | ชม. | | | \- ประวัติพยายามฆ่าตัวตาย | | | | | | | | \- ประวัติครอบครัวฆ่าตัวตาย | | | | | | | | \- การใช้สารเสพติด | | | | | | | | \- โรคทางกายรุนแรง/เรื้อรัง | | | | | | | | \- การสูญเสียครั้งใหญ่เร็วๆ นี้ | | +----------+------------------------------------+---------------------+ | 3 | ประเมินปัจจัยป้องกัน (Protective | จิตแพทย์ / ภายใน 24 | | | Factors): | ชม. | | | | | | | \- ความผูกพันกับครอบครัว | | | | | | | | \- ศาสนา/ความเชื่อ | | | | | | | | \- ความหวังในอนาคต | | | | | | | | \- เหตุผลในการมีชีวิตอยู่ | | +----------+------------------------------------+---------------------+ | 4 | กำหนดระดับการเฝ้าระวังและสั่งการรักษา | จิตแพทย์ / ภายใน 24 | | | | ชม. | +----------+------------------------------------+---------------------+ | 5 | บันทึกใน EMR | จิตแพทย์ / ทันที | | | และลงนามในแบบประเมินความเสี่ยง | | +----------+------------------------------------+---------------------+ **สรุป C-SSRS และระดับการเฝ้าระวัง** -------------------------- ---------------------- ---------------------- **ผลการประเมิน C-SSRS** **ระดับความเสี่ยง** **ระดับการเฝ้าระวัง** ไม่มีความคิดฆ่าตัวตาย ต่ำ (Low) Level 1: ทั่วไป (q4h) มีความคิดอยากตาย (Passive ปานกลาง (Moderate) Level 2: ใกล้ชิด (q1h) ideation) มีความคิดฆ่าตัวตายชัดเจน สูง (High) Level 3: ใกล้ชิดมาก (Active ideation) (q15min) มีแผน/วิธีการ/เจตนาชัดเจน วิกฤต (Critical) Level 4: 1:1 ตลอด 24 (Plan/Intent) ชม. เพิ่งพยายามฆ่าตัวตายภายใน 24 วิกฤต (Critical) Level 4: 1:1 + Means ชม. restriction -------------------------- ---------------------- ---------------------- **5.3 Safety Plan (แผนความปลอดภัย)** **จัดทำ Safety Plan สำหรับผู้ป่วยทุกรายที่มีความเสี่ยงปานกลางขึ้นไป โดยมีองค์ประกอบดังนี้:** ---------- -------------------------- ------------------------------------- **ลำดับ** **องค์ประกอบ** **รายละเอียด** 1 **Warning Signs** สัญญาณเตือนที่บ่งชี้ว่ากำลังเข้าสู่วิกฤต (เช่น นอนไม่หลับ แยกตัว ไม่พูดคุย) 2 **Internal Coping สิ่งที่ทำได้ด้วยตนเองเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ Strategies** (เช่น ฟังเพลง ออกกำลังกาย หายใจลึก) 3 **Social Contacts** บุคคลที่สามารถติดต่อเพื่อขอความช่วยเหลือ (ชื่อ + เบอร์โทร) 4 **Professional Contacts** สายด่วนสุขภาพจิต 1323, เบอร์หอผู้ป่วย, เบอร์แพทย์เจ้าของไข้ 5 **Means Restriction** การจำกัดการเข้าถึงวิธีการทำร้ายตนเอง (เก็บยา เก็บของมีคม) 6 **Reasons for Living** เหตุผลในการมีชีวิตอยู่ที่สำคัญสำหรับผู้ป่วย ---------- -------------------------- ------------------------------------- **5.4 การเฝ้าระวัง 1:1 Observation Protocol** +-----------------+----------------------------------------------------+ | **หัวข้อ** | **รายละเอียด** | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **ข้อบ่งชี้** | \- ผู้ป่วยที่มีแผนฆ่าตัวตายชัดเจน | | | | | | \- เพิ่งพยายามฆ่าตัวตายภายใน 24-48 ชม. | | | | | | \- C-SSRS แสดง Active ideation with intent | | | | | | \- จิตแพทย์สั่ง 1:1 observation | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **ระยะห่าง** | อยู่ในระยะที่สามารถเอื้อมถึงผู้ป่วยได้ (arm\'s length) | | | ตลอดเวลา 24 ชม. | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **ผู้รับผิดชอบ** | RN หรือ NA ที่ผ่านการอบรม 1:1 observation (เปลี่ยนเวรทุก | | | 2-4 ชม.) | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **การบันทึก** | บันทึกพฤติกรรม/กิจกรรมทุก 15 นาที ในแบบฟอร์ม 1:1 | | | Observation Record | +-----------------+----------------------------------------------------+ | ** | \- พฤติกรรมที่แสดงถึงการเตรียมตัว (เขียนจดหมาย ให้ของรัก) | | สิ่งที่ต้องเฝ้าระวัง** | | | | \- ความพยายามแอบซ่อนสิ่งของ | | | | | | \- ความพยายามหนีออกจากพื้นที่ | | | | | | \- การเปลี่ยนแปลงอารมณ์อย่างฉับพลัน | +-----------------+----------------------------------------------------+ | **การยกเลิก | จิตแพทย์ประเมินซ้ำและสั่งยกเลิกเป็นลายลักษณ์อักษรใน EMR | | 1:1** | | +-----------------+----------------------------------------------------+ **5.5 Means Restriction (การจำกัดการเข้าถึงวิธีการทำร้ายตนเอง)** +-------------------------+--------------------------------------------+ | **สิ่งที่ต้องตรวจสอบ/จำกัด** | **มาตรการ** | +-------------------------+--------------------------------------------+ | สิ่งของในกระเป๋าผู้ป่วย | ตรวจสอบทุกครั้งแรกรับ เก็บของมีคม เข็มขัด เชือก | | | ยาส่วนตัว | +-------------------------+--------------------------------------------+ | ของเยี่ยม | ตรวจสอบทุกครั้งก่อนส่งให้ผู้ป่วย ห้ามนำของมีคม ขวดแก้ว | | | เข้าหอผู้ป่วย | +-------------------------+--------------------------------------------+ | ยาประจำตัว | เก็บรวมไว้ที่สถานีพยาบาล | | | จ่ายให้รับประทานต่อหน้าและตรวจปากหลังรับยา | +-------------------------+--------------------------------------------+ | สิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วย | \- ราวม่านแบบหักได้ (breakaway rail) | | | | | | \- ประตูห้องน้ำเปิดออกด้านนอก/ไม่มีกลอน | | | | | | \- ไม่มีตะขอหรือจุดยึดที่สูงเกิน 1.5 เมตร | | | | | | \- หน้าต่างล็อคและกระจกนิรภัย | +-------------------------+--------------------------------------------+ | อุปกรณ์ทางการแพทย์ | เก็บสายน้ำเกลือ สาย O2 | | | ออกจากเตียงผู้ป่วยเสี่ยงสูงเมื่อไม่ใช้งาน | +-------------------------+--------------------------------------------+ **5.6 การประเมินซ้ำ (Re-assessment)** **ต้องประเมินซ้ำเมื่อเกิด Trigger Events ดังต่อไปนี้:** --------------------------------- ---------------------- -------------- **Trigger Event** **เครื่องมือที่ใช้** **ผู้ประเมิน** แรกรับ (Admission) 8Q/9Q + C-SSRS RN + แพทย์ ส่งเวร (Shift handoff) 8Q RN พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง (Behavior 8Q + C-SSRS RN + แพทย์ change) เปลี่ยนยา (Medication change) 8Q RN ได้รับข่าวร้าย (Adverse news) 8Q + C-SSRS RN + แพทย์ ก่อนจำหน่าย 48 ชม. (Pre-discharge) C-SSRS + Safety Plan แพทย์ ออกจาก 1:1 (Step-down from 1:1) C-SSRS แพทย์ --------------------------------- ---------------------- -------------- **6. ความเสี่ยงที่ต้องระวังและมาตรการป้องกัน** +-------------------------+---------------------+---------------------+ | **ความเสี่ยง** | **มาตรการป้องกัน** | **การเฝ้าระวัง** | +-------------------------+---------------------+---------------------+ | การประเมินไม่ครบถ้วน/ล่าช้า | \- Checklist | Audit ทุกเดือน ≥95% | | | แรกรับบังคับครบทุกข้อ | | | | | | | | \- EMR alert | | | | เ | | | | มื่อไม่ได้ประเมินตามเวลา | | +-------------------------+---------------------+---------------------+ | ก | \- SBAR + | สัง | | ารสื่อสารไม่ครบถ้วนเมื่อส่งเวร | Whiteboard suicide | เกตการณ์ส่งเวรทุกสัปดาห์ | | | risk | | | | | | | | \- Verbal read-back | | | | ระดับความเสี่ยง | | +-------------------------+---------------------+---------------------+ | ผู้ป่วยซ่อนสิ่งของอันตราย | \- ตรวจ belongings | Audit ทุกสัปดาห์ | | | ทุกครั้งแรกรับ | | | | | | | | \- ตรวจของเยี่ยมทุกครั้ง | | | | | | | | \- | | | | ตรวจสอบสิ่งแวดล้อมทุก | | | | shift | | +-------------------------+---------------------+---------------------+ | 1:1 observation | \- | Review บันทึก 1:1 | | ไม่ต่อเนื่อง | ม | ทุกวัน | | | อบหมายผู้รับผิดชอบชัดเจน | | | | | | | | \- Handoff | | | | เป็นลายลักษณ์อักษร | | | | | | | | \- บันทึกทุก 15 นาที | | +-------------------------+---------------------+---------------------+ | ไม่มี Safety Plan | \- Discharge | Audit ≥95% | | ก่อนจำหน่าย | checklist บังคับ | | | | Safety Plan | | | | | | | | \- | | | | แพท | | | | ย์ลงนามยืนยันก่อนจำหน่าย | | +-------------------------+---------------------+---------------------+ | ผู้ป่วยหนีออกจากหอผู้ป่วย | \- ระบบ door alarm | รายงานทันทีเมื่อเกิดเหตุ | | | | | | | \- | | | | ตรวจสอบจำนวนผู้ป่วยทุก | | | | shift | | | | | | | | \- 1:1 | | | | สำหรับผู้ป่วยเสี่ยงหนี | | +-------------------------+---------------------+---------------------+ **7. เอกสารอ้างอิง** - กรมสุขภาพจิต. แบบประเมินความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย 8Q. 2563. - Columbia University. Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). 2011. - Stanley B, Brown GK. Safety Planning Intervention: A Brief Intervention to Mitigate Suicide Risk. Cognitive and Behavioral Practice. 2012;19(2):256-264. - NICE Guidelines. Self-harm: assessment, management and preventing recurrence (NG225). 2022. - JCI. Hospital Accreditation Standards - IPSG.3: Improve the safety of high-alert medications. 2023. - สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). มาตรฐาน HA v5 - II-1.2, III-2, III-3, III-4.2. 2567. **8. ตัวชี้วัดคุณภาพ (KPIs)** ---------------------------- ----------------------------- ------------------------ ------------- -------------------- **ตัวชี้วัด** **นิยาม** **สูตรคำนวณ** **เป้าหมาย** **ความถี่/ผู้รับผิดชอบ** อัตราการพยายามฆ่าตัวตายผู้ป่วยใน จำนวนเหตุการณ์พยายามฆ่าตัวตายต่อ (จำนวนครั้งพยายามฆ่าตัวตาย / \<1 ต่อ 1,000 รายเดือน / จิตแพทย์ + 1,000 วันนอน วันนอนรวม) × 1,000 หัวหน้าพยาบาล ความครบถ้วนของ Safety Plan ผู้ป่วยเสี่ยงที่มี Safety Plan ครบถ้วน (ผู้ป่วยที่มี Safety Plan / ≥95% รายเดือน / จิตแพทย์ ผู้ป่วยเสี่ยง) × 100 อัตราการประเมินแรกรับครบถ้วน การประเมินครบ (8Q + C-SSRS + (ประเมินครบภายใน 24 ชม. / ≥95% รายเดือน / แพทย์ลงนาม) ภายใน 24 ชม. รับใหม่ทั้งหมด) × 100 หัวหน้าพยาบาล อัตราการประเมินซ้ำตาม Trigger การประเมินซ้ำเมื่อเกิด trigger (ประเมินซ้ำตาม trigger / ≥90% รายเดือน / event จำนวน trigger events) × หัวหน้าพยาบาล 100 อัตราการติดตามหลังจำหน่าย 7 วัน ผู้ป่วยเสี่ยงที่ได้รับการติดตามภายใน 7 (ติดตามภายใน 7 วัน / ≥70% รายเดือน / Case วัน จำหน่ายเสี่ยงทั้งหมด) × 100 Manager ---------------------------- ----------------------------- ------------------------ ------------- -------------------- **9. การลงนามอนุมัติ** -------------------------------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- **ผู้จัดทำ** **ผู้ทบทวน** **ผู้อนุมัติ** ลงชื่อ ลงชื่อ ลงชื่อ \...\...\...\...\...\...\...\...\...\..... \...\...\...\...\...\...\...\...\...\..... \...\...\...\...\...\...\...\...\...\..... (พว.สุระสิทธิ์ \...\...\...\...\...) (นพ.ธงชัย \...\...\...\...\...) (ผอ.รพ.ร้อยเอ็ด) หัวหน้าหอผู้ป่วยจิตเวช ประธาน PCT จิตเวช ผู้อำนวยการโรงพยาบาล วันที่ \...\.../\...\.../\...\... วันที่ \...\.../\...\.../\...\... วันที่ \...\.../\...\.../\...\... -------------------------------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- **ภาคผนวก** **ภาคผนวก ก: แบบประเมิน 8Q** -------- ----------------------------------------------- --------- ----------- **ข้อ** **คำถาม (ถามใน 1 เดือนที่ผ่านมา)** **ไม่มี** **มี (คะแนน)** 1 มีความคิดอยากตาย หรือคิดว่าตายไปจะดีกว่า 0 1 2 อยากทำร้ายตัวเอง หรือทำให้ตัวเองบาดเจ็บ 0 2 3 มีความคิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย 0 6 4 ท่านคิดวางแผนที่จะฆ่าตัวตายในขณะนี้หรือไม่ 0 8 5 ท่านตั้งใจจะทำตามแผนนั้นจริงๆ และท่านคิดว่าแผนนั้นใช้การได้ 0 9 6 ท่านได้เตรียมอุปกรณ์ 0 4 หรือวางแผนเกี่ยวกับวิธีการฆ่าตัวตายไว้แล้ว 7 ท่านได้ลงมือทำร้ายตัวเองแต่เปลี่ยนใจ 0 4 8 ท่านพยายามฆ่าตัวตายในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา 0 10 -------- ----------------------------------------------- --------- ----------- **คะแนนรวม 8Q: \_\_\_\_\_\_ คะแนน (เต็ม 44 คะแนน)** **ภาคผนวก ข: แบบบันทึก 1:1 Observation (ตัวอย่าง 1 ชั่วโมง)** ----------- ------------------- -------------------------- ----------------- **เวลา** **ตำแหน่ง/กิจกรรม** **พฤติกรรม/อารมณ์** **ลายเซ็นผู้บันทึก** 08:00 08:15 08:30 08:45 ----------- ------------------- -------------------------- ----------------- **ภาคผนวก ค: Safety Plan Template** +---------------------+------------------------------------------------+ | **ชื่อ-สกุล ผู้ป่วย:** | | +---------------------+------------------------------------------------+ | **HN:** | | +---------------------+------------------------------------------------+ | **วันที่จัดทำ:** | | +---------------------+------------------------------------------------+ | **1. สัญญาณเตือน | 1\. | | (Warning Signs)** | \...\.. | | | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | | | 2. | | | \...\.. | | | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | | | 3. | | | \...\.. | | | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | +---------------------+------------------------------------------------+ | **2. | 1\. | | กลยุทธ์รับมือด้วยตนเอง | \...\.. | | (Coping | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | | Strategies)** | 2. | | | \...\.. | | | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | | | 3. | | | \...\.. | | | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | +---------------------+------------------------------------------------+ | **3. บุคคลที่ติดต่อได้ | 1\. ชื่อ: \...\...\...\...\...\...\... โทร: | | (Social Contacts)** | \...\...\...\...\...\...\... 2. ชื่อ: | | | \...\...\...\...\...\...\... โทร: | | | \...\...\...\...\...\...\... 3. ชื่อ: | | | \...\...\...\...\...\...\... โทร: | | | \...\...\...\...\...\...\... | +---------------------+------------------------------------------------+ | **4. หน่วยงานช่วยเหลือ | \- สายด่วนสุขภาพจิต: 1323 | | (Professional | | | Help)** | \- หอผู้ป่วยจิตเวช รพ.ร้อยเอ็ด: 043-518-200 ต่อ | | | \..... | | | | | | \- แพทย์เจ้าของไข้: \...\...\...\...\...\.... | +---------------------+------------------------------------------------+ | **5. | สิ่งที่ต้องเก็บให้พ้นมือ: | | การจำกัดการเข้าถึง | \...\.. | | (Means | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | | Restriction)** | | +---------------------+------------------------------------------------+ | **6. เหตุผลในการมีชีวิต | 1\. | | (Reasons for | \...\.. | | Living)** | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | | | 2. | | | \...\.. | | | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | | | 3. | | | \...\.. | | | .\...\...\...\...\...\...\...\...\...\...\.... | +---------------------+------------------------------------------------+ ลงชื่อผู้ป่วย: \...\...\...\...\...\...\...\...\...\..... ลงชื่อผู้จัดทำ: \...\...\...\...\...\...\...\...\...\..... วันที่: \...\.../\...\.../\...\... **ประวัติการทบทวน** ----------- -------------- ----------------------------- -------------- **ฉบับที่** **วันที่** **รายละเอียดการแก้ไข** **ผู้แก้ไข** 1 1 ก.พ. 2569 จัดทำใหม่ตามมาตรฐาน HA v5 พว.สุระสิทธิ์ ----------- -------------- ----------------------------- --------------