**แผนพัฒนาคุณภาพ PCT จิตเวช** ตอบข้อเสนอแนะ สรพ. ปี 2569 โรงพยาบาลร้อยเอ็ด (หอผู้ป่วยจิตเวช 45 เตียง + มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม 50 เตียง = 95 เตียง) 1\. บทสรุปผู้บริหาร (Executive Summary) +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **สถานะการรับรอง** | **ความก้าวหน้าเอกสาร** | | | | | • ระดับ 3 (RS) วันที่ 14 ต.ค. 2568 -- | • แล้วเสร็จ: 17 เอกสาร (SOPs 2, | | 13 ต.ค. 2571 | CPGs 5, Training 1, Supporting 9) | | | | | • Baseline: ต.ค.-ธ.ค. 2568 | • Baseline KPI: มีข้อมูล 10/13 ตัวชี้วัด | | | | | • ข้อมาตรฐานที่ต้องพัฒนา: II-1.1, | • เหตุการณ์สำคัญ: ผู้ป่วยหลบหนี 1 ราย | | II-1.2, III-2/3, III-4.2 | (ม.ค.69) → RCA เสร็จ | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 2\. KPI Dashboard - ผลลัพธ์ทางคลินิก ------------------- ----------------- ------------- ------------ ----------------- **ตัวชี้วัด** **Baseline **เป้าหมาย** **สถานะ** **หมายเหตุ** (ต.ค.-ธ.ค.68)** Violence Rate (ต่อ 0 ✓ \<2 บรรลุ เป้าหมาย Excellent 1000 pt-days) Center Self-harm/Suicide 0 ✓ 0 บรรลุ Zero tolerance in hospital Escape Rate 0 (ต.ค.-ธ.ค.68) 0 ⚠️ มี 1 ราย RCA เสร็จ 26 ม.ค.69 ม.ค.69 Medication Error 0 ✓ \<0.5% บรรลุ HAD Double-check Rate 100% Readmission 28 วัน 4.57% \<10% บรรลุ ดีกว่า benchmark SMI-V Follow-up ไม่มีข้อมูล ≥90% ต้องเก็บข้อมูล เริ่มเก็บ ก.พ.69 Rate 7-day Follow-up ไม่มีข้อมูล ≥70% ต้องเก็บข้อมูล เริ่มเก็บ ก.พ.69 Rate ------------------- ----------------- ------------- ------------ ----------------- 3\. แผนปฏิบัติการตามข้อเสนอแนะ สรพ. ------------- ------------------ --------------------------------------------------------- ------------------- -------------- --------------- **มาตรฐาน** **ข้อเสนอแนะ สรพ.** **แผนดำเนินการ + Key Points** **ตัวชี้วัด/เป้าหมาย** **ผู้รับผิดชอบ** **กำหนดเสร็จ** II-1.1 ความชัดเจนบทบาททีม 3 • จัดทำคำสั่งแต่งตั้ง PCT • Workshop เครื่องมือคุณภาพ (Lean, 3P, • QI Project 100% • ประธาน PCT ก.ย. 69 ระดับ + Facilitator RCA) • จัดทำ QI Plan ประจำปี ⭐ Key: กำหนด Facilitator ความพึงพอใจ \>80% • เลขานุการ PCT ชัดเจน นวัตกรรม ≥1/ปี II-1.2(1) Proactive Risk • อบรม FMEA, Safety Walk Round • Safety Walk Round ทุก 3 • ผ่านอบรม ≥80% • นพ.ธงชัย มี.ค. 69 Management เดือน • Environmental Security Audit ⭐ Key: Risk Owner 100% พว.สุระสิทธิ์ ค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก II-1.2(2) Risk Register • ทบทวน Risk Register 2 หน่วย • กำหนด Risk Owner • Risk Owner 100% พว.สุระสิทธิ์ ก.พ. 69 ✓ ครอบคลุม มี Risk ทุกความเสี่ยง • 15 ความเสี่ยง: Critical 5/High 5/Moderate 5 ⭐ พว.สุกัญญา พว.สุณี Owner Key: ติดตามรายเดือน II-1.2(3) RCA เน้น Strong • วิเคราะห์อุบัติการณ์รายเดือน • RCA ทุก Sentinel Event ภายใน 7 • RCA เสร็จ 14 วัน คณะกรรมการ PCT ต่อเนื่อง Action วัน • ติดตาม Strong Action ทุกสัปดาห์ ⭐ Key: Strong Action 100% • Strong ≥80% Action ≥80% III-2/3 Early Warning • พัฒนา PEWS Score • Trigger: 8Q≥1, OAS≥3, T≥38°C+Rigidity • 8Q ≤24 ชม. 100% • พว.สุระสิทธิ์ มี.ค. 69 Sign + • Problem list มาตรฐาน ⭐ Key: ประเมินซ้ำตามระดับเสี่ยง High risk reassess พว.สุกัญญา พว.สุณี Problem-based Care 100% • Problem list Plan ≥95% III-4.2 CPG กลุ่มเสี่ยงสูง + • CPG 7 เรื่อง • CPG 100% • นพ.ธงชัย พ.ค. 69 สมรรถนะบุคลากร (NMS/ECT/Clozapine/Lithium/Withdrawal/Suicide/Violence) • De-escalation ≥90% ภก.ณัฐสิทธิ์ De-escalation Training 4 ชม. • HAD Double-check 100% ⭐ • Competency 100% พว.สุระสิทธิ์ Key: Competency ≥80% ------------- ------------------ --------------------------------------------------------- ------------------- -------------- --------------- 4\. สถานะเอกสาร -------- -------------------------- ------------ ----------- ------------------ --------------- --------- **\#** **เอกสาร** **ประเภท** **สถานะ** **ผู้รับผิดชอบ** **กำหนดเสร็จ** **ดู App.A** 1 SOP-PCT-PSY-001 SOP 🟢 แล้วเสร็จ พว.สุระสิทธิ์ ก.พ. 69 p.1 การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย 2 SOP-PCT-PSY-002 SOP 🟢 แล้วเสร็จ พว.สุระสิทธิ์ ก.พ. 69 p.2 การจัดการผู้ป่วยก้าวร้าว 3 CPG-PCT-PSY-001 CPG 🟢 แล้วเสร็จ นพ.ธงชัย/ภก.ณัฐสิทธิ์ มี.ค. 69 p.3 การป้องกันและรักษา NMS 4 CPG-PCT-PSY-002 CPG 🟢 แล้วเสร็จ นพ.ธงชัย พ.ค. 69 p.4 Alcohol/Substance Withdrawal 5 CPG-PCT-PSY-003 การใช้ CPG 🟢 แล้วเสร็จ ภก.ณัฐสิทธิ์ เม.ย. 69 p.5 Clozapine อย่างปลอดภัย 6 CPG-PCT-PSY-004 CPG 🟢 แล้วเสร็จ นพ.ธงชัย เม.ย. 69 p.6 การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ ECT 7 CPG-PCT-PSY-005 การใช้ CPG 🟢 แล้วเสร็จ ภก.ณัฐสิทธิ์ เม.ย. 69 p.7 Lithium อย่างปลอดภัย 8 TR-PCT-PSY-001 หลักสูตร Training 🟢 แล้วเสร็จ พว.สุระสิทธิ์ ก.พ. 69 p.8 De-escalation Training -------- -------------------------- ------------ ----------- ------------------ --------------- --------- 5\. การลงนาม +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **ผู้จัดทำ** | **ผู้ทบทวน** | **ผู้อนุมัติ** | | | | | | \...\...\...\... | \...\...\...\... | \...\...\...\... | | \...\...\...\...\...\ | \...\...\...\...\...\ | \...\...\...\...\...\ | | ...\...\...\...\..... | ...\...\...\...\..... | ...\...\...\...\..... | | | | | | (พว.สุระสิทธิ์ อามาตมูลตรี) | (ภก.ณัฐสิทธิ์ สินโท) | (นพ.ธงชัย เสรีรัตน์) | | | | | | หัวหน้าหอผู้ป่วยจิตเวช | เภสัชกร PCT จิตเวช | ประธาน PCT จิตเวช | | | | | | Risk Coordinator | สำหรับมินิธัญญารักษ์ | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ *วันที่จัดทำ: 28 มกราคม พ.ศ. 2569 \| กำหนดทบทวน: ทุก 3 เดือน หรือเมื่อมี Critical Incident*