โรงพยาบาลร้อยเอ็ด \| PCT จิตเวช

**แบบตรวจสอบความปลอดภัยสิ่งแวดล้อม (Environmental Security Audit)**

รหัส: CHK-PCT-PSY-002 \| ตรวจทุก 3 เดือน หรือหลัง Critical Incident

หน่วยงาน: \[ \] หอผู้ป่วยจิตเวช (45 เตียง) \[ \] มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม (50 เตียง)

วันที่ตรวจ: \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_ ครั้งที่: \_\_\_ / ปี 2569

  ----------------- ------------------------------------------ --------- ----------- --------- -------------
  **\#**            **รายการตรวจ**                             **ผ่าน**   **ไม่ผ่าน**   **N/A**   **หมายเหตุ**

  **หมวดที่ 1:                                                                                   
  ประตูและทางออก (7                                                                             
  ข้อ)**                                                                                        

  1.1               ประตูหลักล็อคได้และมีระบบ Access Control        ☐         ☐           ☐         

  1.2               ประตูฉุกเฉินมีระบบ Alarm เมื่อเปิด                ☐         ☐           ☐         

  1.3               ประตูฉุกเฉินมี Auto-lock หลังปิด                 ☐         ☐           ☐         

  1.4               ประตูห้องพักผู้ป่วยเปิดจากภายนอกได้ (ป้องกันขังตัวเอง) ☐         ☐           ☐         

  1.5               บานพับประตูแบบ Anti-ligature                 ☐         ☐           ☐         
                    (ไม่สามารถผูกคอได้)                                                           

  1.6               กุญแจสำรองเก็บในที่ปลอดภัย เจ้าหน้าที่เข้าถึงได้       ☐         ☐           ☐         

  1.7               ประตูบานเลื่อนใช้รางล่าง (ไม่มีรางบนที่ผูกได้)        ☐         ☐           ☐         

  **หมวดที่ 2:                                                                                   
  หน้าต่างและช่องเปิด                                                                              
  (7 ข้อ)**                                                                                     

  2.1               หน้าต่างมีตะแกรงเหล็กหรือกระจกนิรภัย              ☐         ☐           ☐         

  2.2               หน้าต่างเปิดได้ไม่เกิน 10 ซม.                    ☐         ☐           ☐         

  2.3               ช่องแสงเหนือประตูปิดทึบหรือมีตะแกรง               ☐         ☐           ☐         

  2.4               ช่องระบายอากาศมีตะแกรงแข็งแรง                 ☐         ☐           ☐         

  2.5               ไม่มีช่องว่างระหว่างผนังกับเพดาน                  ☐         ☐           ☐         

  2.6               กระจกหน้าต่างไม่แตกร้าว                        ☐         ☐           ☐         

  2.7               มู่ลี่/ผ้าม่านเป็นแบบ Anti-ligature               ☐         ☐           ☐         

  **หมวดที่ 3: ห้องน้ำ                                                                             
  (7 ข้อ)**                                                                                     

  3.1               ประตูห้องน้ำเปิดออกด้านนอกหรือบานเลื่อน            ☐         ☐           ☐         

  3.2               ประตูห้องน้ำไม่มีล็อคจากภายใน หรือเปิดจากนอกได้     ☐         ☐           ☐         

  3.3               ฝักบัวแบบติดผนังโดยตรง ไม่มีสายยาง               ☐         ☐           ☐         

  3.4               ไม่มีราวแขวนผ้าที่รับน้ำหนักได้                     ☐         ☐           ☐         

  3.5               กระจกเป็นกระจกนิรภัยหรือสแตนเลส                ☐         ☐           ☐         

  3.6               ท่อน้ำไม่โผล่ออกมาให้ผูกได้                       ☐         ☐           ☐         

  3.7               พื้นห้องน้ำไม่ลื่น                                ☐         ☐           ☐         

  **หมวดที่ 4:                                                                                   
  พื้นที่ส่วนกลาง (7                                                                                
  ข้อ)**                                                                                        

  4.1               รั้ว/กำแพงสูงอย่างน้อย 2.5 เมตร                 ☐         ☐           ☐         

  4.2               ไม่มีต้นไม้/โครงสร้างที่ปีนข้ามรั้วได้                 ☐         ☐           ☐         

  4.3               CCTV ครอบคลุมทุกจุดสำคัญ ไม่มีจุดบอด              ☐         ☐           ☐         

  4.4               แสงสว่างเพียงพอในเวลากลางคืน                  ☐         ☐           ☐         

  4.5               ไม่มีที่ซ่อนตัวในพื้นที่ส่วนกลาง                      ☐         ☐           ☐         

  4.6               เฟอร์นิเจอร์ยึดติดกับพื้น/ผนัง                      ☐         ☐           ☐         

  4.7               ไม่มีสิ่งของที่ใช้เป็นอาวุธวางอยู่                    ☐         ☐           ☐         

  **หมวดที่ 5:                                                                                   
  อุปกรณ์และระบบ (7                                                                              
  ข้อ)**                                                                                        

  5.1               ระบบ Panic button ใช้งานได้                  ☐         ☐           ☐         

  5.2               วิทยุสื่อสาร/โทรศัพท์พร้อมใช้งานทุกเวร              ☐         ☐           ☐         

  5.3               อุปกรณ์ผูกยึดพร้อมใช้และอยู่ในสภาพดี                ☐         ☐           ☐         

  5.4               ยาฉุกเฉิน (Emergency kit) พร้อมใช้             ☐         ☐           ☐         

  5.5               ตู้ยาและของมีคมล็อคเรียบร้อย                     ☐         ☐           ☐         

  5.6               ถังดับเพลิงพร้อมใช้และไม่หมดอายุ                  ☐         ☐           ☐         

  5.7               ระบบไฟฉุกเฉินใช้งานได้                         ☐         ☐           ☐         
  ----------------- ------------------------------------------ --------- ----------- --------- -------------

**สรุปผลการตรวจ**

ผ่าน: \_\_\_/35 ข้อ (\_\_\_%) \| ไม่ผ่าน: \_\_\_ ข้อ \| N/A: \_\_\_ ข้อ

ข้อที่ไม่ผ่าน:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

แผนแก้ไข:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

กำหนดแก้ไขเสร็จ: \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_

ผู้ตรวจ: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ตำแหน่ง:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ วันที่: \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_

หัวหน้าหน่วย: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ วันที่:
\_\_\_/\_\_\_/\_\_\_