โรงพยาบาลร้อยเอ็ด \| PCT จิตเวช **แบบประเมินสมรรถนะบุคลากร PCT จิตเวช** รหัส: COMP-PCT-PSY-001 \| ประเมินทุก 12 เดือน หรือหลัง Critical Incident --------------- ------------------------------------------------------------------ ----------- ------------------ ชื่อ-สกุล: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ รหัส: \_\_\_\_\_\_\_\_ ตำแหน่ง: \[ \] RN \[ \] NA \[ \] รปภ. \[ \] อื่นๆ \_\_\_\_\_ หน่วยงาน: \_\_\_\_\_\_\_\_ วันที่ประเมิน: \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_ ครั้งที่: \_\_\_\_\_\_\_\_ --------------- ------------------------------------------------------------------ ----------- ------------------ **เกณฑ์การให้คะแนน:** 1 = ไม่สามารถทำได้ \| 2 = ทำได้ภายใต้การดูแล \| 3 = ทำได้ด้วยตนเอง \| 4 = สามารถสอนผู้อื่นได้ **เกณฑ์ผ่าน: คะแนนรวม ≥80% (≥80/100 คะแนน) และไม่มีข้อใดได้ 1 คะแนน** ------------------- ------------------------------------ ------- ------- ------- ------- ------------- **\#** **สมรรถนะ** **1** **2** **3** **4** **หมายเหตุ** **หมวด 1: การประเมินผู้ป่วย (Assessment) - 5 ข้อ** 1 ประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย (8Q/9Q/CSSRS) ☐ ☐ ☐ ☐ 2 ประเมินความเสี่ยงก้าวร้าว (OAS/BVC) ☐ ☐ ☐ ☐ 3 ประเมินความเสี่ยงหลบหนี (Elopement Risk) ☐ ☐ ☐ ☐ 4 จำแนกอาการ NMS (Levenson Criteria) ☐ ☐ ☐ ☐ 5 ประเมิน Withdrawal Severity ☐ ☐ ☐ ☐ (CIWA-Ar/COWS) **หมวด 2: การจัดการภาวะฉุกเฉิน (Crisis Management) - 5 ข้อ** 6 De-escalation ด้วยวาจา (LOWSECAT ☐ ☐ ☐ ☐ technique) 7 Physical restraint อย่างปลอดภัย ☐ ☐ ☐ ☐ (5-point) 8 Chemical restraint (IM Injection) ☐ ☐ ☐ ☐ 9 ตอบสนอง Code V (Violence Response) ☐ ☐ ☐ ☐ 10 Suicide precaution และ 1:1 ☐ ☐ ☐ ☐ Observation **หมวด 3: การบริหารยา (Medication Management) - 5 ข้อ** 11 HAD Double-check Protocol ☐ ☐ ☐ ☐ 12 การให้ยา Antipsychotic และเฝ้าระวัง EPS ☐ ☐ ☐ ☐ 13 การติดตาม Lithium Level และ Toxicity ☐ ☐ ☐ ☐ signs 14 การติดตาม Clozapine (ANC monitoring) ☐ ☐ ☐ ☐ 15 การให้ IV Benzodiazepine อย่างปลอดภัย ☐ ☐ ☐ ☐ **หมวด 4: การดูแลเฉพาะทาง (Specialized Care) - 5 ข้อ** 16 การเตรียมผู้ป่วยก่อน ECT (Pre-ECT ☐ ☐ ☐ ☐ checklist) 17 การดูแลหลัง ECT (Post-ECT monitoring) ☐ ☐ ☐ ☐ 18 การดูแลผู้ป่วย Withdrawal ☐ ☐ ☐ ☐ (Detoxification) 19 การจัดการ NMS Emergency ☐ ☐ ☐ ☐ 20 การดูแลผู้ป่วยใน Seclusion Room ☐ ☐ ☐ ☐ **หมวด 5: ทักษะทั่วไป (General Skills) - 5 ข้อ** 21 Therapeutic Communication ☐ ☐ ☐ ☐ 22 Documentation (SOAP/DAR format) ☐ ☐ ☐ ☐ 23 Handoff Communication (SBAR) ☐ ☐ ☐ ☐ 24 Incident Reporting ☐ ☐ ☐ ☐ 25 Patient/Family Education ☐ ☐ ☐ ☐ ------------------- ------------------------------------ ------- ------- ------- ------- ------------- **สรุปผลการประเมิน** คะแนนรวม: \_\_\_/100 คะแนน (\_\_\_%) \| ผลประเมิน: \[ \] ผ่าน \[ \] ไม่ผ่าน ข้อที่ต้องพัฒนา (คะแนน 1 หรือ 2): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ แผนพัฒนา: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ กำหนดประเมินซ้ำ: \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_ ผู้ประเมิน: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ตำแหน่ง: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ วันที่: \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_ ผู้รับการประเมิน: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ วันที่: \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_ หัวหน้าหน่วย: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ วันที่: \_\_\_/\_\_\_/\_\_\_