CPG: การใช้ยา Lithium อย่างปลอดภัย

โรงพยาบาลร้อยเอ็ด

PCT จิตเวช

แนวทางปฏิบัติทางคลินิก

(Clinical Practice Guideline)

แนวทางปฏิบัติการใช้ยา Lithium อย่างปลอดภัย

Lithium Safe Use Guideline

รหัสเอกสาร: CPG-PCT-PSY-005

---

ผู้จัดทำ: ภก.ณัฐสิทธิ์

วันที่จัดทำ: 1 เมษายน 2569

วันที่ทบทวนครั้งถัดไป: 1 เมษายน 2570

ฉบับที่: 1

---

สารบัญ

1. บทนำ

Lithium เป็นยา mood stabilizer ที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการรักษาโรค Bipolar disorder โดยได้รับการยอมรับให้เป็น first-line treatment สำหรับทั้งระยะ acute mania และ maintenance therapy มานานกว่า 70 ปี

ความสำคัญของ Lithium ในการรักษาทางจิตเวช:

• เป็นยาเดียวที่มีหลักฐานชัดเจนในการลดอัตราการฆ่าตัวตาย (antisuicidal effect)

• มีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำทั้ง manic และ depressive episodes

• ราคาถูก เข้าถึงได้ในระบบสาธารณสุขไทย

อย่างไรก็ตาม Lithium เป็นยาที่มี Narrow Therapeutic Index (NTI) ทำให้ต้องมีการติดตามระดับยาในเลือดอย่างใกล้ชิด และมีความเสี่ยงต่อพิษจากยาหากใช้ไม่ถูกวิธี แนวทางปฏิบัตินี้จัดทำขึ้นเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยา Lithium เป็นไปอย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ

2. วัตถุประสงค์

2.1 เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์มีแนวทางการสั่งใช้ยา Lithium อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ

2.2 เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดพิษจาก Lithium (Lithium toxicity)

2.3 เพื่อให้มีระบบการติดตามผู้ป่วยที่ได้รับยา Lithium อย่างเป็นระบบ

2.4 เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติได้รับความรู้ที่ถูกต้องในการใช้ยา Lithium

2.5 เพื่อเป็นมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่ใช้ยา Lithium ของ PCT จิตเวช โรงพยาบาลร้อยเอ็ด

3. ขอบเขต

แนวทางปฏิบัตินี้ครอบคลุม:

• ผู้ป่วยจิตเวชทุกรายที่ได้รับการสั่งใช้ยา Lithium ในหอผู้ป่วยจิตเวชและศูนย์บำบัดยาเสพติด มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม

• ผู้ป่วยนอกที่ติดตามรับยา Lithium ที่คลินิกจิตเวช

• บุคลากรที่เกี่ยวข้อง: จิตแพทย์ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข

4. คำนิยาม

---

คำศัพท์ คำจำกัดความ

Therapeutic Range ช่วงระดับยาในเลือดที่ให้ผลการรักษาโดยไม่เกิดพิษ สำหรับ Lithium คือ 0.6-1.2 mEq/L

Lithium Toxicity ภาวะที่ระดับ Lithium ในเลือดสูงเกินจนทำให้เกิดอาการพิษ โดยทั่วไปเกิดที่ระดับ >1.5 mEq/L

Narrow Therapeutic ยาที่มีช่วงห่างระหว่างขนาดยาที่ให้ผลการรักษาและขนาดที่ทำให้เกิดพิษแคบ Index (NTI) ต้องติดตามระดับยาอย่างใกล้ชิด

Trough Level ระดับยาต่ำสุดก่อนได้รับยาโดสถัดไป สำหรับ Lithium เจาะเลือด 12 ชั่วโมงหลังรับยาครั้งสุดท้าย

eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate - ค่าประเมินการทำงานของไต หน่วย mL/min/1.73m²

---

5. ข้อบ่งชี้ (Indications)

---

ข้อบ่งชี้ ระดับหลักฐาน หมายเหตุ

Bipolar I Disorder - Acute Grade A First-line treatment Mania

Bipolar I Disorder - Grade A ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ Maintenance

Bipolar Depression - Grade B ใช้ร่วมกับ Augmentation antidepressant

Schizoaffective Disorder Grade B Bipolar type

Treatment-Resistant Grade B Augmentation strategy Depression

Suicide Prevention Grade A หลักฐานชัดเจนในการลด suicide risk

---

---

ภาวะ เหตุผล

Severe Renal Impairment (eGFR Lithium ขับออกทางไตเกือบทั้งหมด <30) ไตเสื่อมทำให้สะสมยา

Brugada Syndrome เพิ่มความเสี่ยง fatal arrhythmia

Sick Sinus Syndrome Lithium อาจทำให้ conduction defect แย่ลง

---

---

ภาวะ แนวทางปฏิบัติ

First Trimester Pregnancy เพิ่มความเสี่ยง Ebstein's anomaly (0.05-0.1%) พิจารณา risk-benefit

Untreated Hypothyroidism รักษา hypothyroidism ให้คงที่ก่อนเริ่ม Lithium

Moderate Renal Impairment ลดขนาดยา, ติดตามระดับยาบ่อยขึ้น (eGFR 30-60)

Severe Cardiovascular Disease ปรึกษาอายุรแพทย์โรคหัวใจก่อนเริ่มยา

Elderly >65 years เริ่มขนาดต่ำ, target level ต่ำกว่า (0.4-0.6 mEq/L)

---

7. การประเมินก่อนเริ่มยา (Pre-treatment Assessment)

7.1 การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (Baseline Investigations)

---

การตรวจ รายการ เหตุผล

Renal Function BUN, Creatinine, eGFR ประเมินการทำงานของไตก่อนเริ่มยา

Thyroid Function TSH, Free T4 Lithium ทำให้เกิด hypothyroidism ได้

Electrolytes Ca++, Na+, K+ Lithium มีผลต่อ calcium homeostasis

Cardiac ECG (12-lead) Baseline cardiac rhythm, rule out Brugada

Others CBC, FBS, Weight, BMI สุขภาพโดยรวมและ baseline

---

7.2 การประเมินเพิ่มเติม

• Pregnancy test: หญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกราย

• Drug interaction review: ทบทวนยาที่ใช้อยู่ทั้งหมด

• Medical history: โรคไต, ไทรอยด์, หัวใจ, การตั้งครรภ์

• Psychiatric history: ประวัติการรักษา, การตอบสนองต่อยา

8. ขนาดยาและการปรับขนาด (Dosing & Titration)

8.1 ขนาดยาเริ่มต้นและเป้าหมาย

---

พารามิเตอร์ ผู้ใหญ่ทั่วไป ผู้สูงอายุ/ไตเสื่อม

Starting Dose 300-600 mg/day 150-300 mg/day

Titration เพิ่ม 300 mg ทุก 3-7 วัน เพิ่ม 150 mg ทุก 5-7 วัน

Usual Maintenance 900-1,200 mg/day 300-600 mg/day

Maximum 1,800 mg/day 900 mg/day

---

8.2 ระดับยาเป้าหมาย (Target Serum Level)

---

ข้อบ่งชี้ Target Level หมายเหตุ (mEq/L)

Acute Mania 0.8 - 1.2 ระดับสูงกว่าเพื่อควบคุมอาการ

Maintenance Therapy 0.6 - 1.0 ระดับมาตรฐาน

Elderly (>65 years) 0.4 - 0.6 ลดความเสี่ยงพิษ

Suicide Prevention 0.6 - 0.8 อาจใช้ระดับต่ำได้

---

8.3 การเจาะเลือดตรวจระดับยา

• เวลาเจาะ: 12 ชั่วโมงหลังรับยาครั้งสุดท้าย (Trough level)

• ควรเจาะตอนเช้าก่อนรับยาโดส AM

• Steady state: ประมาณ 5-7 วันหลังปรับขนาดยา

9. โปรโตคอลการติดตาม (Monitoring Protocol)

---

การตรวจ เริ่มต้น ปรับยา คงที่ ระยะยาว

Lithium Level ก่อนเริ่ม ทุก 1 สัปดาห์ ทุก 3 เดือน ทุก 3-6 เดือน

Renal Function Baseline ตามความจำเป็น ทุก 6 เดือน ทุก 6 เดือน

TFT (TSH) Baseline - ทุก 6 เดือน ทุก 6 เดือน

Calcium Baseline - ปีละครั้ง ปีละครั้ง

ECG Baseline - ปีละครั้ง ปีละครั้ง

Weight Baseline ทุกนัด ทุกนัด ทุกนัด

---

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ Lithium level นอกกำหนด:

• สงสัยอาการพิษ (คลื่นไส้ มือสั่น สับสน)

• ผู้ป่วยมีโรคร่วมใหม่ที่มีผลต่อไต หรือ dehydration

• เพิ่ม/ลด/เปลี่ยนยาที่มี interaction กับ Lithium

• ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรืออาการแย่ลง

10. ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug Interactions)

10.1 ยาที่เพิ่มระดับ Lithium (เพิ่มความเสี่ยงพิษ)

---

กลุ่มยา ตัวอย่าง กลไก/แนวทาง

NSAIDs Ibuprofen, Naproxen, ลด renal clearance; ใช้ Diclofenac, Paracetamol แทน Indomethacin

ACE Inhibitors Enalapril, Lisinopril, ลด GFR; ลดขนาด Li 25-50%, Ramipril ตรวจระดับ

ARBs Losartan, Valsartan, กลไกเดียวกับ ACEi Irbesartan

Thiazide Diuretics HCTZ, Chlorthalidone, เพิ่ม Na reabsorption → เพิ่ม Li; Indapamide หลีกเลี่ยง

Loop Diuretics Furosemide, Bumetanide อาจเพิ่ม Li level ถ้า dehydration

Metronidazole Metronidazole รายงานว่าอาจเพิ่ม Li level

---

10.2 ยาที่ลดระดับ Lithium

---

กลุ่มยา ตัวอย่าง กลไก/แนวทาง

Xanthines Caffeine, Theophylline เพิ่ม renal clearance; แนะนำดื่ม caffeine คงที่

Sodium-containing IV NSS, High-salt diet เพิ่ม Na excretion → เพิ่ม Li clearance

Carbonic Anhydrase Acetazolamide เพิ่ม renal Li excretion Inhibitors

---

10.3 ยาที่เพิ่มความเป็นพิษโดยไม่เปลี่ยนระดับยา

---

กลุ่มยา ตัวอย่าง ความเสี่ยง/แนวทาง

Antipsychotics Haloperidol, เพิ่มความเสี่ยง NMS และ Risperidone neurotoxicity

SSRIs Fluoxetine, Sertraline เพิ่มความเสี่ยง serotonin syndrome

Carbamazepine Tegretol Additive neurotoxicity

---

11. การจำแนกและรักษาพิษ Lithium (Lithium Toxicity)

11.1 การจำแนกความรุนแรงของพิษ Lithium

+------------+--------------+-----------------------------------------+ | ระดับค | Li Level | อาการและอาการแสดง | | วามรุนแรง | (mEq/L) | | +------------+--------------+-----------------------------------------+ | Mild | 1.5 - 2.0 | • คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย | | | | | | | | • มือสั่น (Fine tremor) | | | | | | | | • ง่วงซึม อ่อนเพลีย | +------------+--------------+-----------------------------------------+ | Moderate | 2.0 - 2.5 | • สับสน มึนงง (Confusion) | | | | | | | | • Ataxia, Dysarthria | | | | | | | | • Coarse tremor, Myoclonic jerks | | | | | | | | • ความดันโลหิตต่ำ | +------------+--------------+-----------------------------------------+ | Severe | > 2.5 | • Seizures, Status epilepticus | | | | | | | | • Coma, Impaired consciousness | | | | | | | | • Cardiac arrhythmias (QT prolongation, | | | | bradycardia) | | | | | | | | • Renal failure | | | | | | | | • อาจเสียชีวิต | +------------+--------------+-----------------------------------------+

11.2 แนวทางการรักษาพิษ Lithium

+--------------+-------------------------------------------------------+ | ขั้นตอน | รายละเอียด | +--------------+-------------------------------------------------------+ | 1. หยุดยา | หยุดยา Lithium ทันที และยาอื่นที่มี interaction | | Lithium | | +--------------+-------------------------------------------------------+ | 2. IV Fluid | 0.9% NSS bolus แล้วตามด้วย maintenance เพื่อรักษา urine | | | output 1-2 mL/kg/hr | +--------------+-------------------------------------------------------+ | 3. | • Vitals signs, EKG, O2 sat ทุก 1-2 ชม. • Lithium | | Monitoring | level ทุก 2-4 ชม. จนลดลง • Electrolytes, Renal | | | function | +--------------+-------------------------------------------------------+ | 4. | • Antiemetics สำหรับคลื่นไส้อาเจียน • Benzodiazepines | | Supportive | สำหรับ tremor, seizures • Correct electrolyte | | care | imbalance | +--------------+-------------------------------------------------------+ | 5. | ข้อบ่งชี้ในการทำ Hemodialysis: | | Hemodialysis | | | | • Li level > 4.0 mEq/L | | | | | | • Li level > 2.5 mEq/L ร่วมกับอาการ severe toxicity | | | | | | • Renal impairment ที่ไม่สามารถขับ Li ได้ | | | | | | • Decreased level of consciousness | +--------------+-------------------------------------------------------+

*** สำคัญ: Lithium มี rebound effect หลัง dialysis เนื่องจาก redistribution จาก intracellular ดังนั้นต้องติดตามระดับยาอย่างใกล้ชิด 6-8 ชั่วโมงหลัง dialysis ***

12. การใช้ยาในกลุ่มพิเศษ (Special Populations)

12.1 ผู้สูงอายุ (>65 ปี)

• ลดขนาดยาเริ่มต้น 50% (150-300 mg/day)

• Target level: 0.4-0.6 mEq/L

• ติดตามการทำงานของไตบ่อยขึ้น (eGFR ทุก 3-6 เดือน)

• ระวัง drug interactions มากขึ้น (polypharmacy)

• ระวังภาวะขาดน้ำจากการดื่มน้ำน้อย

12.2 สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร

---

ระยะ แนวทาง

ไตรมาสแรก • ความเสี่ยง Ebstein's anomaly 0.05-0.1% (เพิ่มขึ้นจาก 0.005% ในประชากรทั่วไป) • พิจารณา risk-benefit discussion กับผู้ป่วย • ถ้าจำเป็นต้องใช้: lowest effective dose, fetal echocardiography at 16-20 weeks

ไตรมาส 2-3 • อาจใช้ต่อได้หากจำเป็น • ปรับขนาดยาตาม GFR ที่เพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ • ตรวจ Li level บ่อยขึ้น (ทุก 2-4 สัปดาห์)

ใกล้คลอด • ลดขนาดยา 25-50% ในช่วง 1 สัปดาห์ก่อนคลอด (หรือหยุดชั่วคราว) • GFR จะลดลงหลังคลอดทันที → เสี่ยงพิษ • Monitor มารดาและทารกใกล้ชิด

ให้นมบุตร • Li ผ่านทางน้ำนม (infant serum = 10-50% ของแม่) • พิจารณา bottle feeding ถ้าเป็นไปได้ • ถ้าให้นมแม่: ติดตาม infant Li level, TFT, renal function

---

12.3 ผู้ป่วยไตเสื่อม (Renal Impairment)

---

eGFR (mL/min) ขนาดยา ความถี่ในการตรวจ

> 60 Normal dose ตามมาตรฐาน

30 - 60 ลด 50% Li level ทุก 1-2 สัปดาห์

15 - 30 ลด 50-75% Li level ทุกสัปดาห์, ปรึกษาอายุรกรรม

< 15 หรือ Dialysis หลีกเลี่ยง ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

---

13. การให้ความรู้ผู้ป่วย (Patient Education)

13.1 สิ่งที่ผู้ป่วยต้องทราบเกี่ยวกับยา Lithium

---

หัวข้อ คำแนะนำ

การดื่มน้ำ ดื่มน้ำวันละ 2-3 ลิตร สม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงการขาดน้ำ

อาหาร รับประทานเกลือในปริมาณคงที่ ไม่ลดเกลือกะทันหัน ไม่ diet แบบ low-sodium

Caffeine ดื่มกาแฟ/ชาในปริมาณคงที่ ไม่เปลี่ยนแปลงมาก

การนัดเจาะเลือด มาตรวจตามนัดทุกครั้ง เจาะเลือดตอนเช้าก่อนรับยา (12 ชม. หลังยาครั้งสุดท้าย)

---

13.2 อาการเตือนที่ต้องมาพบแพทย์ทันที

13.3 สถานการณ์พิเศษที่ต้องระวัง

• ท้องเสีย อาเจียน หรือมีไข้: อาจทำให้ขาดน้ำและเพิ่มระดับ Lithium

• อากาศร้อนจัด เหงื่อออกมาก: ดื่มน้ำเพิ่ม หลีกเลี่ยงแดดจัด

• ออกกำลังกายหนัก: ดื่มน้ำเพิ่ม ระวังเหงื่อออกมาก

• การผ่าตัดหรือทำหัตถการ: แจ้งแพทย์ทุกครั้งว่าใช้ยา Lithium

14. การติดตามและประเมินผล

14.1 ระบบการติดตามผู้ป่วย

• ลงทะเบียนผู้ป่วยที่ได้รับยา Lithium ทุกรายใน Lithium Registry

• กำหนดนัดหมายล่วงหน้าสำหรับการตรวจ lab และพบแพทย์

• ติดตามผู้ป่วยที่ขาดนัดภายใน 1 สัปดาห์

• ประสานงานกับ รพ.สต. หรือ อสม. สำหรับผู้ป่วยในพื้นที่ห่างไกล

14.2 การประชุมทบทวน

• ทบทวน case conference ผู้ป่วย Lithium ทุกเดือน

• วิเคราะห์ผู้ป่วยที่มี Lithium level นอกเป้าหมาย

• ทบทวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทุกราย

15. ตัวชี้วัดคุณภาพ (Key Performance Indicators)

---

ตัวชี้วัด เป้าหมาย ความถี่ ผู้รับผิดชอบ

อัตราการตรวจ baseline labs > 98% รายไตรมาส เภสัชกร ครบก่อนเริ่มยา Lithium (Renal, TFT,
Ca++, ECG)

อัตราการตรวจ Lithium level ตามกำหนด > 90% รายไตรมาส พยาบาล

อัตราการเกิด Lithium toxicity (Li > < 3% รายไตรมาส แพทย์ 1.5 mEq/L)

อัตราการตรวจ TFT ตามกำหนด (ทุก 6 > 90% รายไตรมาส พยาบาล เดือน)

อัตราการเกิด Hypothyroidism จาก < 15% รายปี แพทย์ Lithium

อัตราการให้คำแนะนำผู้ป่วย/ญาติ ครบตาม 100% รายเดือน เภสัชกร/พยาบาล checklist

อัตราการขาดนัดตรวจ Lithium level < 10% รายเดือน พยาบาล

---

16. เอกสารอ้างอิง

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Bipolar disorder: assessment and management. NICE guideline [NG193]. Published: 11 February 2020. Last updated: 16 December 2023.

2. Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 14th Edition. Wiley-Blackwell; 2021.

3. Yatham LN, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97-170.

4. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder. 3rd Edition. 2023.

5. Malhi GS, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2015;49(12):1087-1206.

6. UpToDate. Bipolar disorder in adults: Pharmacotherapy for acute mania and hypomania. 2024.

7. Lexicomp Drug Information. Lithium. 2024.

8. สมาคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคอารมณ์สองขั้ว. 2566.

17. ภาคผนวก

ภาคผนวก ก: Pre-Lithium Checklist

---

รายการตรวจสอบก่อนเริ่มยา Lithium ผล/วันที่ ✓

ชื่อผู้ป่วย: _________________ HN:
_________________

1. Renal Function Test (BUN, Cr, eGFR) ☐

2. Thyroid Function Test (TSH, Free T4) ☐

3. Electrolytes (Ca++, Na+, K+) ☐

4. Electrocardiogram (ECG) ☐

5. Pregnancy Test (สตรีวัยเจริญพันธุ์) ☐

6. Weight / BMI ☐

7. CBC, FBS ☐

8. Drug Interaction Review ☐

9. ทบทวน Contraindications ☐

10. ให้คำแนะนำผู้ป่วย/ญาติ (Patient Education) ☐

ผู้ตรวจสอบ: _________________ วันที่:
_________________

---

ภาคผนวก ข: Lithium Monitoring Record

ชื่อผู้ป่วย: _________________ HN: _________________ เริ่ม Lithium: _________________

---

วันที่ Dose Li Cr/eGFR TSH Ca++ Weight หมายเหตุ (mg) Level

---

ภาคผนวก ค: คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ใช้ยา Lithium

ภาคผนวก ง: Lithium Toxicity Quick Reference Card

(สำหรับบุคลากรทางการแพทย์)

+--------------+------------+-----------------------------------------+ | ระดับ | Li | อาการ & การจัดการ | | | Level | | +--------------+------------+-----------------------------------------+ | MILD | 1.5-2.0 | อาการ: | | | mEq/L | | | | | N/V, diarrhea, fine tremor, fatigue | | | | | | | | การจัดการ: | | | | | | | | • Hold Li | | | | | | | | • IV NSS hydration | | | | | | | | • Recheck Li level q4-6h | +--------------+------------+-----------------------------------------+ | MODERATE | 2.0-2.5 | อาการ: | | | mEq/L | | | | | Confusion, ataxia, dysarthria, coarse | | | | tremor, myoclonus | | | | | | | | การจัดการ: | | | | | | | | • Hold Li + interacting drugs | | | | | | | | • IV NSS bolus then maintenance | | | | | | | | • Monitor vitals, ECG, I/O | | | | | | | | • Consider nephrology consult | +--------------+------------+-----------------------------------------+ | SEVERE | > 2.5 | อาการ: | | | mEq/L | | | | | Seizures, coma, arrhythmias, renal | | | | failure | | | | | | | | การจัดการ: | | | | | | | | • ICU admission | | | | | | | | • Aggressive IV hydration | | | | | | | | • Nephrology consult for HD | +--------------+------------+-----------------------------------------+

⚡ Hemodialysis Indications:

• Li level > 4.0 mEq/L

• Li level > 2.5 mEq/L + severe symptoms

• Renal failure (unable to excrete Li)

• Decreased LOC

⚠️ Remember: Li rebounds after HD - recheck level 6-8 hours post-dialysis

การลงนามอนุมัติเอกสาร

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ผู้จัดทำ | ผู้ทบทวน | ผู้อนุมัติ | | | | | | ลงชื่อ | ลงชื่อ | ลงชื่อ | | . | . | . | | ................ | ................ | ................ | | ................ | ................ | ................ | | | | | | (ภก.ณัฐสิทธิ์) | (นพ.ธงชัย) | (.. | | | | ................ | | เภสัชกร | ประธาน PCT จิตเวช | ...............) | | | | | | วันที่ | วันที่ | ผู้อำนวยการโรงพยาบาล | | . | . | | | ................ | ................ | วันที่ | | ................ | ................ | . | | | | ................ | | | | ................ | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+