แบบประเมินตนเอง AACI มาตรฐานข้อ 19 — PCT จิตเวช 2569
SA-PCT-PSY-AACI-STD19 · v1.0 · ประกาศใช้ 11 มิ.ย. 2569 · อัปโหลด 28 มิ.ย. 2569 16:05
โรงพยาบาลร้อยเอ็ด · กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด · PCT จิตเวช
แบบประเมินตนเองตามมาตรฐาน AACI ข้อที่ 19
บริการจิตเวชและพฤติกรรมบำบัด (Psychiatric and Behavioral Services)
รหัสเอกสาร: AACI-STD19-PCT-PSY-2569-02 (ฉบับปรับปรุง 11 มิ.ย. 2569) ผู้รับผิดชอบ: นพ.ธงชัย เสรีรัตน์, พญ.ยุภัตรา ปัตถามัง, พว.สุระสิทธิ์ อามาตมูตรี, พว.สุณี พลซื่อ
คำชี้แจง: เอกสารนี้ประเมินความพร้อมของบริการจิตเวชผู้ป่วยใน เทียบกับข้อกำหนด AACI ข้อ 19 โดยอ้างอิงหลักฐาน/เอกสารที่มีอยู่จริงของกลุ่มงาน ส่วนที่ยังไม่พบหลักฐานระบุเป็น 'ต้องจัดทำเพิ่ม' (ไม่กล่าวอ้างเกินจริง) ฉบับปรับปรุงนี้สอบทานกับชุดสไลด์อบรมของวิทยากร AACI (มาตรฐาน v6, 2025) ซึ่งยืนยันว่าข้อ 19 ประกอบด้วย 19.1/19.2/19.3 และรายการข้อกำหนด 19.2 จำนวน 11 ข้อตรงกับแบบประเมินนี้ — รายละเอียดเต็มของ 19.1.4 และ 19.3 รอสอบทานกับหนังสือมาตรฐานฉบับทางการ (TBD) สัญลักษณ์สถานะ: ✅ มี/สอดคล้อง 🟡 มีบางส่วน/กำลังดำเนินการ ⛔ ยังต้องจัดทำ
สรุปความพร้อมภาพรวม (ข้อ 19.1–19.3)
หัวข้อมาตรฐาน | สถานะรวม | สาระสำคัญ / ช่องว่างหลัก |
|---|---|---|
19.1 การบันทึกเวชระเบียน | 🟡 กำลังดำเนินการ | ฐานปฏิบัติดี (ประเมิน 24 ชม., MSE, CPG) — ขาด P&P เวชระเบียน + แบบแผนการรักษา/บัญชีทรัพย์สิน/discharge summary |
19.2 บุคลากรและอาคารสถานที่ | 🟡 กำลังดำเนินการ | บุคลากร/กิจกรรมบำบัด/สภาพแวดล้อมเข้มแข็ง — ขาดคำสั่งแต่งตั้งทางการ + เอกสารอัตรากำลัง 24 ชม. |
19.3 บริการด้านสังคม | 🟡 กำลังดำเนินการ | กิจกรรมจริง (ร้อยเอ็ดโมเดล/HHC/เครือข่าย) แข็งแรง — ขาดโครงสร้างหน่วยสังคมสงเคราะห์อย่างเป็นทางการ |
จุดแข็งที่ควรชูในการเยี่ยมสำรวจ: การประเมินผู้ป่วยแรกรับทำภายใน 24 ชม. (เร็วกว่าเกณฑ์ AACI 96 ชม.), มี CPG ครอบคลุมภาวะเสี่ยงสูง 5 เรื่อง, มีระบบบริหารความเสี่ยงเชิงรุก/RCA, และเครือข่ายดูแลต่อเนื่องในชุมชน (ร้อยเอ็ดโมเดล)
การเตรียมรับการเยี่ยมสำรวจข้อ 19 (อ้างอิงเอกสารอบรมวิทยากร AACI 2025): ผู้เยี่ยมสำรวจจะถาม 3 คำถามกับทุกระบบ — Where is the system? / Who is responsible? / What is the evidence?
– เตรียมเวชระเบียนอย่างน้อย 4 ฉบับ ที่แสดงการบันทึกโรคร่วมของผู้ป่วยจิตเวชครบถ้วน (19.1.2)
– เวชระเบียนชุดเดียวกันต้องแสดงแผนการรักษาที่จัดทำภายใน 96 ชั่วโมงหลังรับไว้ (19.1.3–19.1.4)
– เตรียมแสดงเอกสาร/สาธิตขั้นตอนการผูกยึดและการกักตัว (11.11–11.13) และข้อมูลที่วิเคราะห์เพื่อป้องกันการผูกยึดเป็นเวลานาน (11.14) — รายละเอียดดูภาคผนวก ก.
19.1 การบันทึกเวชระเบียนบริการจิตเวช
วัตถุประสงค์: ทำให้มั่นใจว่ามีเวชระเบียนที่ครบถ้วน ถูกต้อง และเก็บรักษาอย่างปลอดภัยเป็นความลับสำหรับผู้ป่วยจิตเวชทุกราย
ข้อกำหนดตามมาตรฐาน | หลักฐาน/เอกสารที่มีอยู่จริง | สถานะ | สิ่งที่ต้องจัดทำเพิ่ม |
|---|---|---|---|
1) เวชระเบียนบันทึกรายละเอียดการรักษาครบถ้วนในขอบเขตบริการจิตเวช | ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ของ รพ.; งานสรุป/ตรวจสอบชาร์ตจิตเวช; Psych_HA_v5_EvidencePack_TH (§II การประเมิน) | 🟡 | จัดทำระเบียบปฏิบัติ (P&P) การบันทึกเวชระเบียนจิตเวชเป็นลายลักษณ์อักษร |
2) เนื้อหาเวชระเบียน: สถานะทางกฎหมาย, การวินิจฉัยแรกรับ, โรคแทรก/โรคร่วม, เหตุผลรับไว้, ข้อมูลจิตสังคม, ผลตรวจระบบประสาท | วินิจฉัย/โรคร่วมบันทึกในระบบเวชระเบียน; MSE และการประเมินแรกรับใน EvidencePack | 🟡 | เพิ่มการระบุสถานะทางกฎหมาย (สมัครใจ/บังคับรักษา), แบบบันทึกจิตสังคม, ผลตรวจระบบประสาทเมื่อมีข้อบ่งชี้ — เน้นบันทึกโรคร่วม (Co-morbidities) |
3) ประเมินจิตเวชภายใน 96 ชม.: MSE, ประวัติ, พฤติกรรม, การรับรู้/ความจำ/orientation, บัญชีทรัพย์สิน (หอผู้ป่วยปิด) | EvidencePack กำหนดประเมินแรกรับภายใน 24 ชม. (เร็วกว่าเกณฑ์ 96 ชม.), มี MSE, จัดระดับความเสี่ยง, ลงนามโดยจิตแพทย์ | ✅/🟡 | เพิ่ม 'บัญชีทรัพย์สินผู้ป่วย' เมื่อรับไว้ในหอผู้ป่วยปิด เป็นลายลักษณ์อักษร |
4) แผนการรักษาเฉพาะราย: working diagnosis, เป้าหมายระยะสั้น/ยาว, วิธีบำบัด, บทบาททีมสหสาขา, หลักฐานสนับสนุน | CPG-PCT-PSY-001..005 (NMS/ถอนสุรา-สาร/Clozapine/ECT/Lithium); การวางแผนดูแลตั้งแต่วันแรก | 🟡 | จัดทำแบบ Individualized Treatment Plan รวมเป้าหมาย ST/LT + ความรับผิดชอบทีมสหสาขา ให้เสร็จภายใน 96 ชม. |
5–6) บันทึกการรักษาในเวชระเบียน + Progress notes โดยแพทย์/พยาบาล/ผู้ร่วมดูแล | มีระบบบันทึก + protocol การประเมินซ้ำ (EvidencePack §2.2) | ✅ | คงไว้ + ตรวจสอบความครบถ้วน (audit) เป็นระยะ |
7) ความถี่ Progress note ≥ สัปดาห์ละครั้ง (2 เดือนแรก) และ ≥ เดือนละครั้งหลังจากนั้น | มีการประเมินซ้ำตาม trigger (พฤติกรรมเปลี่ยน/ปรับยา/เวรตรวจ) | 🟡 | กำหนดความถี่ขั้นต่ำเป็นนโยบายให้ตรงเกณฑ์ + audit การปฏิบัติ |
8) ข้อเสนอปรับ/แก้แผนการรักษา + ประเมินความก้าวหน้าตามแผน | แนวคิดการทบทวน/ปรับแผนใน EvidencePack | 🟡 | บันทึกการปรับแผนและความก้าวหน้าใน progress note ให้ชัดเจน |
9) รายงานสรุปการจำหน่าย (Discharge summary): สรุปการรักษา + คำแนะนำติดตาม + สภาพขณะจำหน่าย | การวางแผนจำหน่าย/ดูแลต่อเนื่อง (เอกสารปรับปรุงข้อมูล 2569); ระบบสรุปชาร์ตจำหน่าย | 🟡 | จัดทำแบบ Discharge Summary มาตรฐานจิตเวช และตรวจความครบทุกราย |
19.2 ข้อกำหนดด้านบุคลากรและอาคารสถานที่
วัตถุประสงค์: จัดให้มีบุคลากรและสิ่งอำนวยความสะดวกที่เพียงพอ ปลอดภัย และมีประสิทธิภาพสำหรับบริการจิตเวช
ข้อกำหนดตามมาตรฐาน | หลักฐาน/เอกสารที่มีอยู่จริง | สถานะ | สิ่งที่ต้องจัดทำเพิ่ม |
|---|---|---|---|
1) บุคลากรมืออาชีพเพียงพอ (ประเมิน/วางแผน/active treatment/วางแผนจำหน่าย) | ทีมสหสาขา: จิตแพทย์ทั่วไป 4, จิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น 2, พยาบาลเฉพาะทาง ป.โท 4, เฉพาะทางเด็ก 2, PG 8, นักจิตวิทยา 3 | ✅ | คงอัตรากำลัง + ทบทวนภาระงานเทียบจำนวนผู้ป่วย |
2) บริการผู้ป่วยในกำกับโดยแพทย์ เสนอชื่อโดยคณะกรรมการแพทย์ และอนุมัติโดย Governing Body | มีแพทย์กำกับดูแล / ประธาน PCT จิตเวช | 🟡 | ออกคำสั่งแต่งตั้งผู้อำนวยการแพทย์บริการจิตเวช (Medical Director) อนุมัติโดย Governing Body เป็นลายลักษณ์อักษร |
3) ผู้อำนวยการติดตาม/ประเมินคุณภาพและความเหมาะสมของบริการ | QI_Plan_Main, Appendix_B_HAQI_Recommendations, ระบบ PCT | 🟡 | กำหนดให้รายงานคุณภาพถึงคณะกรรมการแพทย์/ผู้บริหารเป็นรอบสม่ำเสมอ |
4–5) แพทย์+สหวิชาชีพพร้อมบริการ med/surg ตามจำเป็น; หากในรพ.ไม่ได้ ต้องจัดหาภายนอกเข้าถึงทันที | โรงพยาบาลศูนย์มีบริการการแพทย์/ศัลยกรรมครบ + ระบบ consult ข้ามแผนก | ✅ | คงระบบ consult + แนวทางส่งต่อกรณีจำเป็น |
6) ผู้อำนวยการการพยาบาลจิตเวช เป็นพยาบาลวิชาชีพที่มีคุณสมบัติและประสบการณ์ | มีหัวหน้าพยาบาลจิตเวช + พยาบาลเฉพาะทางจิตเวชจำนวนมาก | 🟡 | ออกคำสั่งแต่งตั้ง + ระบุคุณสมบัติตามนโยบายองค์กร |
7–8) พยาบาลวิชาชีพ/เทคนิค/จนท.สุขภาพจิตเพียงพอ + อัตรากำลังรับประกัน RN ต่อเนื่อง 24 ชม. | พยาบาลเฉพาะทางจำนวนมาก; หอผู้ป่วยให้บริการ 24 ชม. | 🟡 | จัดทำเอกสารรูปแบบอัตรากำลัง (Staffing Pattern) ที่รับประกัน RN ต่อเนื่อง 24 ชม. |
9–10) โปรแกรมกิจกรรมบำบัด (therapeutic activities) + บุคลากรสนับสนุนเพียงพอ | กิจกรรมบำบัดฟื้นฟู, ศูนย์เรียนรู้ผู้ป่วยเรื้อรัง, คลินิกกระตุ้นพัฒนาการ, มินิธัญญารักษ์ | 🟡 | จัดทำเอกสารโปรแกรมกิจกรรมบำบัดอย่างเป็นระบบ + ระบุผู้รับผิดชอบ |
11) จัดและคงสภาพแวดล้อมปลอดภัยเหมาะสมต่อการรักษา (อ้างอิงข้อ 28.1) | Environmental_Security_Audit_Checklist; ปรับปรุงสถานที่ (กล้องวงจรปิด, ห้องแยกผู้ป่วยก้าวร้าว, แผนผังหนีไฟ/ซ้อม) | ✅/🟡 | ตรวจประเมินสภาพแวดล้อม (audit) ต่อเนื่อง + ปิด action ที่พบ |
19.3 บริการด้านสังคม
วัตถุประสงค์: บูรณาการบริการสังคมสงเคราะห์เข้ากับการดูแลจิตเวช เพื่อตอบสนองความต้องการทางสังคมและการดูแลต่อเนื่อง
ข้อกำหนดตามมาตรฐาน | หลักฐาน/เอกสารที่มีอยู่จริง | สถานะ | สิ่งที่ต้องจัดทำเพิ่ม |
|---|---|---|---|
1) มีผู้รับผิดชอบ/ผู้อำนวยการงานสังคมสงเคราะห์ ติดตามคุณภาพและความเหมาะสมของบริการสังคม | งานสังคมสงเคราะห์เชื่อมการดูแลผู้ป่วยจิตเวช (เครือข่าย/ครอบครัว) | 🟡 | แต่งตั้งผู้รับผิดชอบงานสังคมสงเคราะห์จิตเวช + จัดทำ P&P บริการสังคม |
2) ผู้อำนวยการสังคมสงเคราะห์มีคุณสมบัติ และได้รับอนุมัติจากคณะกรรมการแพทย์ + Governing Body | ยังไม่พบเอกสารแต่งตั้งอย่างเป็นทางการ | ⛔ | ดำเนินการแต่งตั้งและอนุมัติตามสายบังคับบัญชา |
3) เจ้าหน้าที่สังคมสงเคราะห์มีส่วนร่วม: วางแผนจำหน่าย, ดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย, กลไกแลกเปลี่ยนข้อมูลกับแหล่งภายนอก | ร้อยเอ็ดโมเดล, โครงการ Home Health Care, เครือข่ายชุมชน/รพช., Line application, Family therapy, case management | ✅ | บันทึกบทบาทสังคมสงเคราะห์ในเวชระเบียน/แผนจำหน่ายให้ชัดเจน |
แผนปิดช่องว่าง (ลำดับความสำคัญ)
- P&P การบันทึกเวชระเบียนจิตเวช (19.1) + แบบฟอร์ม: แผนการรักษาเฉพาะราย, บัญชีทรัพย์สินผู้ป่วยหอปิด, Discharge Summary มาตรฐาน
- คำสั่งแต่งตั้งอย่างเป็นทางการ (อนุมัติโดย Governing Body): ผู้อำนวยการแพทย์จิตเวช, ผู้อำนวยการการพยาบาลจิตเวช, ผู้รับผิดชอบงานสังคมสงเคราะห์จิตเวช
- เอกสารรูปแบบอัตรากำลัง (Staffing Pattern) รับประกัน RN ต่อเนื่อง 24 ชม. + เอกสารโปรแกรมกิจกรรมบำบัด
- กำหนดความถี่ Progress note ตามเกณฑ์ (≥สัปดาห์/ครั้ง ใน 2 เดือนแรก) + audit ความครบของเวชระเบียนและ Discharge summary
- ตรวจประเมินสภาพแวดล้อมความปลอดภัยต่อเนื่อง และปิด action จาก Risk Register/RCA
ภาคผนวก ก. มาตรฐานแวดล้อมที่เกี่ยวข้องกับบริการจิตเวชและยาเสพติด (นอกข้อ 19)
มาตรฐาน AACI v6 ข้ออื่นที่ผู้เยี่ยมสำรวจมักตรวจคู่กับหน่วยบริการจิตเวช สรุปจากชุดสไลด์อบรมของวิทยากร (Module I–II และ Process Guide, 2025) — ใช้เป็น checklist เตรียมความพร้อมข้ามหน่วยงาน
มาตรฐาน/ข้อกำหนดโดยย่อ | หลักฐาน/ระบบที่มีอยู่ | สถานะ | สิ่งที่ต้องทำ/ตรวจสอบ |
|---|---|---|---|
11.11–11.14 การผูกยึด/กักตัว (สิทธิผู้ป่วย): ใช้เมื่อจำเป็นเท่านั้นและต้องมีคำสั่งก่อนใช้; กรณีพฤติกรรมรุนแรง/ทำร้ายตนเอง ต่ออายุคำสั่งได้ครั้งละ 4 ชม. (ผู้ใหญ่) / 2 ชม. (9–17 ปี) / 1 ชม. (ต่ำกว่า 9 ปี) รวมไม่เกิน 24 ชม. ครบแล้วแพทย์ต้องประเมินด้วยตนเองก่อนออกคำสั่งใหม่; ยาที่ไม่ใช่การรักษามาตรฐานของโรคและจำกัดการเคลื่อนไหว = chemical restraint; ผู้ปฏิบัติต้องผ่านการอบรม; มีการเก็บ/วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อป้องกันการผูกยึดนานเกินจำเป็น | SOP-PCT-PSY-002 (จัดการพฤติกรรมก้าวร้าว/รุนแรง), TR-PCT-PSY-001 (อบรม de-escalation) | 🟡 | ทบทวน SOP ให้ระบุลิมิตเวลาคำสั่งตามช่วงอายุ + แบบบันทึกเฝ้าระวังระหว่างผูกยึด + สรุปวิเคราะห์การใช้รายไตรมาส |
6.3 คณะกรรมการกำกับดูแลการใช้ opioid (ระบบความปลอดภัยผู้ป่วย): คณะกรรมการสหวิชาชีพ วิเคราะห์ความเสี่ยง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จาก opioid, ประเมินปัจจัยเสี่ยงรายผู้ป่วย, นโยบายการเฝ้าระวังผู้ได้รับ opioid | ต้องตรวจสอบ — อาจมอบบทบาทผ่านคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด (PTC) ของ รพ. | TBD | หารือ PTC มอบหมายหน้าที่ opioid oversight เป็นลายลักษณ์อักษร + เชื่อมงานบำบัดยาเสพติด/มินิธัญญารักษ์ |
12.1.3 คัดกรองผู้ป่วยเสี่ยงสูงแรกรับ/จำหน่าย 4 ด้าน: functional status / cognitive / family support–การดูแลที่บ้าน / psycho-social needs | การประเมินแรกรับจิตเวช + การวางแผนจำหน่าย (Psych_HA_v5_EvidencePack) | 🟡 | ระบุเกณฑ์คัดกรอง 4 ด้านให้ชัดในแบบประเมินแรกรับ + ใช้ case registry เชื่อมการส่งต่อโปรแกรมยาเสพติดต่อเนื่อง |
21 ความปลอดภัยด้านยา: ยาควบคุม/วัตถุออกฤทธิ์ต้องจัดเก็บปลอดภัย, แยกยาหมดอายุ/ฉลากผิดออกจากการใช้, รายงานและวิเคราะห์ medication error พร้อมการแก้ไขเชิงระบบ (CAPA) | ระบบงานเภสัชกรรมของ รพ. (ส่วนกลาง) | TBD | ขอหลักฐานจากกลุ่มงานเภสัชกรรม: การจัดเก็บวัตถุออกฤทธิ์ในหอผู้ป่วยจิตเวช + รายงาน medication error ของหน่วยจิตเวช |
28.1 สภาพแวดล้อม/อาคารสถานที่เหมาะสมต่อการรักษาผู้ป่วยจิตเวช (จุดอ้างอิงของข้อ 19.2 ข้อ 11) | Environmental_Security_Audit_Checklist, การปรับปรุงกายภาพหอผู้ป่วย, Risk Register | ✅/🟡 | ตรวจประเมินซ้ำตามรอบ + ปิด action ค้างจาก Risk Register/RCA |
7.9 สุขภาพบุคลากร: โปรแกรมช่วยเหลือ/อบรม/บำบัดบุคลากรเรื่องสารเสพติด สุรา บุหรี่ + การดูแล wellness/ความเครียด พร้อมช่องทางขอความช่วยเหลือที่เป็นความลับ | ต้องตรวจสอบ (งานอาชีวอนามัย/ทรัพยากรบุคคล ส่วนกลาง) | TBD | ประสานอาชีวอนามัย/HR ขอระเบียบปฏิบัติและช่องทางช่วยเหลือบุคลากร |
หมายเหตุ: สถานะ TBD = รอตรวจสอบ/ขอหลักฐานจากหน่วยงานเจ้าของระบบ — รายการนี้ไม่ใช่การประเมินแทนหน่วยงานนั้น แต่เป็นการเตรียมหลักฐานฝั่งจิตเวชให้พร้อมเมื่อถูกตรวจเชื่อมโยง
ผู้จัดทำ / ผู้ตรวจสอบ / ผู้อนุมัติ
ผู้จัดทำ: ทีม PCT จิตเวช | ผู้ตรวจสอบ | ผู้อนุมัติ: นพ.ธงชัย เสรีรัตน์ (ประธาน PCT จิตเวช) |
หมายเหตุ: ประเมินตามหลักฐานที่มีอยู่จริง ณ มิ.ย. 2569; ส่วนที่ระบุ 'ต้องจัดทำเพิ่ม' คือช่องว่างที่ยังไม่พบเอกสารยืนยัน