เอกสารคุณภาพ — กลุ่มงานจิตเวช รพ.ร้อยเอ็ด · รหัส PDSC-MUD-CPG-001 · มาตรฐาน PDSC/PDSS · โดเมน 03 PDSC — MUD No-SMI ขอบเขต: แนวทางการรักษา Methamphetamine Use Disorder สำหรับผู้ป่วย ไม่มีโรคจิตเวชร่วม (No SMI) — แกนคลินิกหลักของโดเมน PDSC สถานะ: ฉบับใช้งาน (ทบทวน 28 มิ.ย. 2569) · ผู้จัดทำ/อนุมัติ: นพ.ธงชัย เสรีรัตน์ หมายเหตุ: เป็นแนวทางเชิงวิชาการ (อิง ASAM/AAAP 2023, UNODC, SAMHSA TIP 33, บริบทไทย) เพื่อออกแบบ clinical pathway/SOP/KPI — ไม่ใช่ประกาศมาตรฐานทางการของกระทรวง

แนวทางการรักษา Methamphetamine Use Disorder (MUD) สำหรับผู้ป่วยไม่มีโรคจิตเวชร่วม

บทนำสำหรับนำไปใช้ในโรงพยาบาลไทย

กลุ่มผู้ป่วย MUD ไม่มีโรคจิตเวชร่วม (No SMI) คือผู้ที่มีเกณฑ์ DSM-5 สำหรับ Amphetamine-type Stimulant Use Disorder แต่ไม่มี schizophrenia, bipolar disorder, major depression รุนแรง หรือเข้าเกณฑ์ Serious Mental Illness นโยบายสากลและหลักฐานเชิงประจักษ์ชี้ว่ากลุ่มนี้ตอบสนองดีต่อ psychosocial interventions โดยเฉพาะ Contingency Management (CM) ร่วมกับ CBT/Matrix Model/CRA และมีหลักฐานระดับปานกลาง–ต่ำสำหรับ pharmacotherapy แบบ off-label¹²³⁴

---

A) แนวทางสากล

---

B) แนวทางไทย

หมายเหตุ: ไทยยังไม่มี clinical pathway เฉพาะสำหรับ MUD without SMI ที่เป็นทางการระดับชาติ โมเดลที่มีคือ FAST Model (เน้น intensive inpatient TC 4–8 สัปดาห์) ซึ่งออกแบบสำหรับผู้ป่วยยาเสพติดทุกประเภท¹⁰

---

C) โมเดลบริการตัวอย่าง (ใช้ได้ในโรงพยาบาลไทย)

โมเดล 1: Outpatient Intensive Program (OPD-based CM + CBT/Matrix)

ข้อจำกัดในไทย: CM ต้องหางบประมาณเอง (สปสช. ไม่ cover voucher) → ใช้ non-monetary rewards (ใบประกาศ, ของที่ระลึก, กิจกรรมกลุ่ม) หรือหางบ CSR/donor¹¹¹²

---

โมเดล 2: Short-Stay IPD Stabilization + Intensive OPD (Minithanyarak-style)

---

โมเดล 3: Community-Based Day Program (Intensive Outpatient Program, IOP-style)

---

คำถามที่ต้องตอบให้ครบ

1. การคัดกรองและวินิจฉัย MUD + เกณฑ์คัดออก

เครื่องมือคัดกรอง

• ASSIST v3.0 (WHO): amphetamine-type stimulants domain
  • คะแนน 0–10 = low risk (brief advice)
  • คะแนน 11–26 = moderate risk (brief intervention + follow-up)
  • คะแนน ≥27 = high risk (referral to specialist)¹³
• DAST-10:
  • คะแนน 1–2 = low
  • 3–5 = moderate (brief intervention)
  • 6–8 = substantial (intensive treatment)
  • 9–10 = severe (immediate referral)¹⁴¹⁵
• DSM-5 criteria (ใช้วินิจฉัย):
  • ≥2 criteria ใน 12 เดือน = Stimulant Use Disorder
  • 2–3 = mild, 4–5 = moderate, ≥6 = severe

เกณฑ์คัดออก (ต้องส่งจิตแพทย์/ER ทันที)

เกณฑ์แยก Substance-Induced Psychosis จาก Schizophrenia

• Substance-induced:
  • เริ่มระหว่าง/หลังใช้ยา ≤1 เดือน
  • Visual/tactile hallucinations มากกว่า auditory
  • Negative symptoms น้อย
  • ทุเลาภายใน 1 เดือนหลังหยุดยา (ส่วนใหญ่ <1 สัปดาห์)^16171819
• Primary psychotic disorder (schizophrenia):
  • Psychosis >6 เดือน แม้ไม่ใช้ยา (DSM-5 criterion)
  • Thought disorder เด่นชัด (incoherent speech, loosening of associations)
  • Negative symptoms เด่น (flat affect, avolition, alogia)
  • ประวัติครอบครัวโรคจิต¹⁸¹⁶

---

2. แนวทางรักษาที่แนะนำ

โครงสร้างโปรแกรม

เทคนิคหลัก

Contingency Management (CM) — Standard of care (ASAM Strong Recommendation, High certainty)

• หลักการ: เสริมแรงพฤติกรรมที่พึงประสงค์ (abstinence, attendance) ด้วย tangible rewards
• Protocol:
  • Voucher-based: เริ่ม 100 บาท/negative test → เพิ่ม 50 บาท/ครั้งถัดไปที่ติดต่อกัน (escalating) → reset เป็น 100 บาทถ้า positive/miss
  • Prize-based: จั่บกล่อง 50% ได้ "good job" (0 บาท), 40% ได้ของรางวัลเล็ก (50–100 บาท), 10% ได้รางวัลใหญ่ (200–500 บาท)
• ระยะเวลา: ≥12 สัปดาห์ (evidence ดีที่สุดที่ 12–16 สัปดาห์)
• หลักฐาน: Cochrane review พบ OR 2.44 ใน abstinence vs CBT alone, OR 3.31 vs non-contingent rewards²⁰

Cognitive Behavioral Therapy (CBT)/Relapse Prevention

• โครงสร้าง: 12–16 sessions (1 ชั่วโมง/ครั้ง)
• เนื้อหาหลัก:

1. Functional analysis (trigger–thought–craving–use–consequence)
2. Coping skills training (refuse offers, manage craving)
3. Cognitive restructuring (challenge positive expectancies about meth)
4. Problem-solving skills
5. Lifestyle modification (sleep, exercise, nutrition)

• หลักฐาน: ASAM Moderate certainty, Strong Recommendation[ASAM guideline]

Matrix Model

• โครงสร้าง: 16 สัปดาห์, multicomponent
  • Early Recovery Skills Group (1 ครั้ง/สัปดาห์, 90 นาที)
  • Relapse Prevention Group (1 ครั้ง/สัปดาห์, 90 นาที)
  • Social Support Group (family/partner, 1 ครั้ง/สัปดาห์)
  • Individual counseling (1 ครั้ง/สัปดาห์, 30–45 นาที)
  • Urine testing 2 ครั้ง/สัปดาห์
  • 12-step meeting introduction
• หลักฐาน: NIDA-funded multisite trial พบ retention 73% vs 62% TAU (ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติแต่แนวโน้มดีกว่า)²¹

Motivational Interviewing (MI)

• ใช้เมื่อ: ช่วงแรก (engagement phase), หลัง relapse, ก่อน discharge
• หลักการ: OARS (Open questions, Affirmations, Reflective listening, Summaries) + elicit change talk
• ระยะเวลา: 1–4 sessions (60 นาที/session)
• หลักฐาน: Cochrane review พบ MI ลด substance use เมื่อเทียบกับ no treatment ในระยะสั้น (Low certainty) แต่ไม่แตกต่างจาก TAU/active intervention²²²³²⁴

Community Reinforcement Approach (CRA)

• เนื้อหา:
  • Job/skills training
  • Social/recreational activities แทนการใช้ยา
  • Relationship counseling (family/partner)
  • Sobriety sampling (ทดลองอยู่เว้นยา 30 วัน)
• หลักฐาน: ASAM Low certainty, Conditional Recommendation (แต่เมื่อใช้ร่วมกับ CM ได้ผลดีกว่า CBT alone, OR 3.31)²⁰

การมีส่วนร่วมครอบครัว

• Family education session (2–4 ครั้งตลอดโปรแกรม):
  • Psychoeducation เรื่อง MUD เป็น chronic brain disease (ลดstงma)
  • วิธี support แบบ constructive (ไม่ enabling)
  • การจัดการ codependency
  • Safety planning (ถ้ามี violence risk)
• Community Reinforcement and Family Training (CRAFT): สอนครอบครัววิธีเพิ่ม motivation ผู้ป่วยโดยไม่ confront

การจัดการการกลับไปใช้ซ้ำ (Relapse/Lapse)

• Lapse (ใช้ครั้งเดียว) ≠ relapse (กลับไปใช้ต่อเนื่อง)
• Intervention:

1. Normalize (relapse เป็นส่วนหนึ่งของ recovery journey)
2. Functional analysis ของ lapse episode (trigger? coping failure?)
3. Revise safety plan
4. Increase support (เพิ่มความถี่ visit, intensify CM)
5. ถ้า relapse ติดต่อกัน >2 สัปดาห์ → พิจารณา step up (OPD → IOP → IPD) หรือเพิ่ม pharmacotherapy

---

3. การดูแลทางกาย/ความเสี่ยง

---

4. ยา: มี/ไม่มี "ยาที่แนะนำ" สำหรับ MUD

ข้อเท็จจริง: ยังไม่มียาที่ FDA อนุมัติสำหรับ MUD → ทุกตัวเป็น off-label use[ASAM, UNODC, SAMHSA]

ตาราง: Pharmacotherapy สำหรับ ATS/Meth Use Disorder

• Psychostimulants (methylphenidate, amphetamines) ใน MUD ถือเป็น "agonist replacement" คล้าย methadone ใน OUD → ต้องมี infrastructure สำหรับ monitoring (pill counts, frequent visits, UDS 2–4 ครั้ง/เดือน)[ASAM]
• ห้ามใช้ psychostimulants ถ้ามีประวัติ substance-induced psychosis/mania
• ไม่แนะนำ: Antipsychotics (quetiapine, olanzapine) เป็น maintenance therapy สำหรับ MUD ไม่มีโรคจิตเวชร่วม (ใช้เฉพาะระยะ acute psychosis/agitation เท่านั้น)[ASAM]

---

5. ตัวอย่าง Case Vignettes + Flow

Case 1: OPD-based CM + CBT (ผู้ป่วยไม่รุนแรง)

Profile: ชาย 28 ปี, ใช้ยาบ้า 3–4 ครั้ง/สัปดาห์ × 2 ปี, ทำงานประจำได้ (แต่มาสาย), ไม่มีโรคจิตเวช, BMI 21, ไม่เคย IDU

Assessment:

• ASSIST amphetamines = 18 (moderate risk)
• DSM-5 = 5 criteria (moderate ATS use disorder)
• PHQ-9 = 8 (mild depression), GAD-7 = 6 (mild anxiety)
• Stage of change = contemplation (อยากเลิกแต่ยังไม่แน่ใจทำได้)

Flow:

Week 0–2 (Engagement)
├─ MI session 1–2 → elicit change talk → ตกลงเป้าหมาย "ลดลง 50% ในเดือนแรก"
├─ Baseline labs (HIV, HCV, CBC, LFT) → negative
└─ เริ่ม CM (voucher 100 บาท/negative UDS, test ทุกอังคาร/ศุกร์)

Week 3–12 (Intensive)
├─ CBT group (8 sessions): trigger management, coping skills
├─ CM continue → สัปดาห์ที่ 6 positive UDS 1 ครั้ง → reset voucher → MI booster session
├─ Family session (ครั้งที่ 7): แฟนเข้าร่วม → CRAFT techniques
└─ สัปดาห์ที่ 12: negative UDS 9/12 ครั้ง (75%)

Week 13–24 (Maintenance)
├─ Taper visit 1 ครั้ง/2 สัปดาห์
├─ Join NA group (peer support)
├─ Vocational counseling → back to full-time work
└─ UDS random 1 ครั้ง/เดือน

Outcome (6 เดือน):
- Self-report: ใช้ 2 ครั้ง/เดือน (ลด 87.5% จากฐาน)
- UDS: 5/6 ครั้ง negative
- PHQ-9 = 4 (minimal), กลับไปทำงานเต็มเวลา

---

Case 2: IPD Stabilization → OPD (ผู้ป่วยรุนแรง, unstable home)

Profile: หญิง 35 ปี, ใช้ยาบ้า 6–7 วัน/สัปดาห์ × 4 ปี (smoke), ว่างงาน, อยู่กับแฟนที่ใช้ยาด้วย, น้ำหนัก 42 kg (BMI 16.8), ฟันผุหลายซี่

Assessment:

• DAST-10 = 9 (severe)
• DSM-5 = 7 criteria (severe ATS use disorder)
• ไม่มี psychosis แต่มี paranoid thoughts เล็กน้อย (BPRS = 28)
• PHQ-9 = 14 (moderate depression), insomnia
• Failed OPD 2 ครั้ง (มาไม่ครบ, ยังใช้ยาต่อเนื่อง)

Flow:

IPD Week 1–3 (Stabilization)
├─ Admission → Detox phase (7 วัน)
│   ├─ Lorazepam 1 mg TID × 3 วัน prn agitation
│   ├─ Quetiapine 50 mg hs prn (paranoia)
│   └─ Sleep hygiene + mirtazapine 15 mg hs
├─ Week 2: TC-based group (psychoeducation, relaxation training)
├─ Week 3: 
│   ├─ Individual CBT session (2 ครั้ง): relapse prevention plan
│   ├─ Family session: แฟนเข้าร่วม → แยกบ้านชั่วคราว (ไปอยู่กับพี่สาว)
│   └─ Dental consult → OPD follow-up
└─ Discharge plan: OPD 1 ครั้ง/สัปดาห์ × 12 สัปดาห์

OPD Week 4–16
├─ Continue mirtazapine 30 mg hs (insomnia + appetite)
├─ CM + CBT group (matrix model elements)
├─ Week 8: พิจารณาเพิ่ม **bupropion 150 mg BID** (ซึ่งมี mild depression)
├─ Week 12: negative UDS 10/12 ครั้ง
└─ Vocational training linkage

Month 4–6 (Maintenance)
├─ Taper bupropion + mirtazapine
├─ Join women's recovery group (peer support)
└─ Return to work (part-time)

Outcome:
- 6 เดือน: abstinent 4 เดือนติดต่อกัน
- BMI 19.2, dental treatment ongoing
- แยกบ้านจากแฟน (protective factor)

---

Case 3: Community-Based IOP (ผู้ป่วยพื้นที่ห่างไกล)

Profile: ชาย 22 ปี, ใช้ยาบ้า 2–3 ครั้ง/สัปดาห์ × 1 ปี, นักศึกษา, อยู่ต่างจังหวัด (ห่างจาก รพ. 50 กม.)

Assessment:

• ASSIST = 14 (moderate risk)
• DSM-5 = 3 criteria (mild ATS use disorder)
• ไม่มี psychiatric comorbidity
• Stage of change = action (พร้อมเลิก)

Flow:

Week 1–8 (Intensive IOP at CMHC)
├─ Day program: ทุกอังคาร/พฤหัส/ศุกร์ (3 ชั่วโมง/ครั้ง)
│   ├─ Group CBT (10 คน): led by community MH nurse
│   ├─ CRA elements: job club, recreational planning
│   └─ UDS 2 ครั้ง/สัปดาห์ → CM ด้วย "prize draw" (งบจากอบต.)
├─ MI session (3 ครั้งตลอด 8 สัปดาห์)
└─ Family education (1 ครั้ง): พ่อแม่เข้าร่วม

Week 9–20 (Tapering)
├─ Taper 1 ครั้ง/สัปดาห์ → 1 ครั้ง/2 สัปดาห์
├─ Peer support group (ชมรมเลิกยาตำบล) 1 ครั้ง/สัปดาห์
└─ Telemedicine consult กับพยาบาลจิตชุมชน (ทุก 2 สัปดาห์)

Outcome (6 เดือน):
- Self-report: abstinent 5 เดือน (lapse 1 ครั้งที่เดือน 3)
- Back to university full-time
- เป็น peer support volunteer ที่ CMHC

---

6. Care Pathway Template (ใช้ได้ทันที)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  CARE PATHWAY: Methamphetamine Use Disorder (No SMI)       │
└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

PHASE 1: TRIAGE & SCREENING (Day 0)
├─ Vital signs (BP/HR/Temp) → ถ้า BP >180/110, HR >120, Temp >38.5°C → ER
├─ Mental status exam → ถ้า acute psychosis/agitation/suicidal → Psychiatry/ER
├─ ASSIST/DAST-10 → คะแนน ≥11 (ASSIST) หรือ ≥6 (DAST) → ต่อ Phase 2
└─ ถ้า < threshold → Brief advice + follow-up 3 เดือน

PHASE 2: COMPREHENSIVE ASSESSMENT (Week 0–1)
├─ DSM-5 criteria → วินิจฉัย + severity (mild/moderate/severe)
├─ Stage of change → ถ้า precontemplation → MI focus
├─ Psychiatric screening (PHQ-9, GAD-7, ADHD screener)
│   └─ ถ้า PHQ-9 ≥15 หรือ ADHD positive → Psychiatry consult
├─ Labs: CBC, LFT, creatinine, HIV, HCV (ถ้า IDU), urine drug screen
├─ Cardiac screen: ECG (ถ้า ประวัติใช้ >2 ปี หรือ อายุ >40 ปี หรือ CVS symptoms)
├─ Social assessment: housing, employment, family support, legal issues
└─ Treatment setting decision:
    ├─ Mild–Moderate + stable home → OPD (โมเดล 1 หรือ 3)
    ├─ Severe + unstable/failed OPD → IPD (โมเดล 2)
    └─ Co-occurring severe depression/ADHD → Psychiatry referral

PHASE 3a: OPD INTENSIVE TREATMENT (Week 2–14)
├─ Frequency: 2–3 ครั้ง/สัปดาห์ (8–12 สัปดาห์)
├─ Interventions:
│   ├─ Contingency Management (CM): UDS 2 ครั้ง/สัปดาห์ + voucher/prize
│   ├─ CBT/Matrix Model group: 1 ครั้ง/สัปดาห์ (8–12 sessions)
│   ├─ MI individual: 2–3 sessions ในช่วงแรก
│   └─ Family session: 2 ครั้งตลอดโปรแกรม
├─ Pharmacotherapy (optional):
│   ├─ 1st line: Bupropion 450 mg/d + Naltrexone 50 mg/d
│   ├─ 2nd line: Mirtazapine 15–30 mg hs (ถ้ามี insomnia)
│   └─ ห้าม psychostimulants ยกเว้นจิตแพทย์สั่ง
├─ Medical management:
│   ├─ Vital signs ทุกครั้ง
│   ├─ Dental referral (ถ้ามี meth mouth)
│   └─ Nutrition consult (ถ้า BMI <18.5)
└─ เกณฑ์ step up (→ IPD):
    ├─ Positive UDS >75% หลัง 4 สัปดาห์
    ├─ Emergent psychosis/depression
    └─ Safety concerns (violence, homelessness)

PHASE 3b: IPD STABILIZATION (Week 0–3, ถ้าเหมาะสม)
├─ Admission criteria: severe SUD + (unstable home OR failed OPD OR medical/psychiatric complication)
├─ Detox phase (7–10 วัน):
│   ├─ Supportive care, hydration, sleep meds (mirtazapine/trazodone)
│   ├─ Benzodiazepines prn agitation (lorazepam 0.5–2 mg TID)
│   └─ Antipsychotics prn psychosis (quetiapine 50–100 mg, olanzapine 2.5–5 mg)
├─ Rehabilitation phase (10–14 วัน):
│   ├─ TC-based group activities (3 ชั่วโมง/วัน)
│   ├─ Individual CBT (2–3 sessions)
│   └─ Family session (1–2 ครั้ง)
└─ Discharge → OPD Week 4–16 (ตาม Phase 4)

PHASE 4: MAINTENANCE (Week 15–52)
├─ Frequency: 1 ครั้ง/สัปดาห์ → 1 ครั้ง/2 สัปดาห์ → 1 ครั้ง/เดือน
├─ Interventions:
│   ├─ Continuing care: peer support (NA/ชมรมเลิกยา) ≥1 ครั้ง/สัปดาห์
│   ├─ Relapse prevention booster (CBT elements) 1 ครั้ง/เดือน
│   ├─ Vocational/educational linkage
│   └─ Random UDS 1 ครั้ง/เดือน
├─ Pharmacotherapy: taper after 6–12 เดือน abstinence (ถ้าใช้)
└─ เกณฑ์ step down (→ community peer support only):
    ├─ Abstinent ≥6 เดือน
    ├─ Stable employment/education
    └─ Strong social support network

PHASE 5: LONG-TERM FOLLOW-UP (Year 1–3)
├─ Check-in 1 ครั้ง/3–6 เดือน (chronic disease model)
├─ Booster sessions ถ้ามี high-risk situation (job loss, relationship break-up)
└─ Encourage peer support role (recovery coach)

REFERRAL PATHWAYS
├─ ER: Acute psychosis/agitation/medical emergency
├─ Psychiatry: SMI, severe depression (PHQ-9 ≥20), ADHD requiring stimulants
├─ Medicine: CVS complications (ACS, stroke), renal failure, infection
├─ Dental: Meth mouth
├─ HIV clinic: Positive HIV test
└─ Community: Vocational training, housing support, legal aid

---

7. ชุด KPI สำหรับโปรแกรม MUD

Structure Indicators (ความพร้อมของระบบ)

Process Indicators (กระบวนการทำงาน)

Outcome Indicators (ผลลัพธ์)

Balancing Indicators (ผลข้างเคียง/ความปลอดภัย)

---

Checklist "ต้องมีอะไรบ้าง"

ระดับเคส (รายบุคคล)

• ประเมิน ASSIST/DAST-10 + DSM-5 criteria
• Mental status exam + PHQ-9/GAD-7
• เกณฑ์คัดออก (acute psychosis >1 สัปดาห์, severe agitation, suicidal, severe CVS sx) → ส่งจิตแพทย์/ER
• Stage of change → เลือก intervention ที่เหมาะสม
• Baseline labs (CBC, LFT, HIV, HCV ถ้า IDU, ECG ถ้าอายุ >40 ปีหรือใช้ยานาน)
• Treatment plan: CM (primary) + CBT/Matrix/CRA + MI (ถ้าต้องการ)
• Safety plan (trigger, coping, support contact)
• Pharmacotherapy (ถ้าเหมาะสม): bup+nal > mirtazapine > topiramate
• ห้ามใช้ psychostimulants เว้นแต่จิตแพทย์/addiction specialist
• UDS schedule (2 ครั้ง/สัปดาห์ ในช่วง intensive)
• Family/partner education ≥1 session
• Relapse response plan

ระดับแผนก (OPD/IPD)

• คู่มือ Clinical Pathway (ตามตัวอย่างข้างบน)
• SOP: การคัดกรอง (ASSIST/DAST), การส่งต่อ (referral criteria), CM protocol, UDS procedure
• Form: บันทึกการประเมิน (ASSIST, DSM-5, PHQ-9, Stage of change), แผนการรักษา, CM voucher log, UDS result tracking
• ทีมสหวิชาชีพ: แพทย์ + พยาบาล + นักจิตวิทยา/SW (≥1 คนที่ผ่านการอบรม MI/CBT)
• เครื่องมือ: ASSIST ภาษาไทย, DAST-10 ภาษาไทย, PHQ-9, GAD-7, DSM-5 checklist
• UDS kit: amphetamine detection (ควร POC test, turnaround <24 ชม.)
• CM infrastructure:
  • งบประมาณ voucher/prize (~500 บาท/คน/เดือน × จำนวนผู้ป่วย)
  • หรือ non-monetary rewards (ใบประกาศ, ของที่ระลึก, กิจกรรมกลุ่มพิเศษ)
• ห้อง counseling (private, สำหรับ MI/CBT individual session)
• ห้อง group therapy (สำหรับ 8–12 คน)
• คู่มือ CBT/Matrix Model ภาษาไทย (ดัดแปลงจาก SAMHSA TIP 33)
• ระบบ referral:
  • จิตแพทย์ (acute psychosis, severe depression, ADHD)
  • ER/medicine (CVS complications, renal failure)
  • ทันตกรรม (meth mouth)
  • HIV clinic, infectious disease
  • peer support group (NA, ชมรมเลิกยา)
• KPI dashboard (Structure/Process/Outcome/Balancing)
• ระบบติดตามระยะยาว (6 เดือน, 12 เดือน): telemedicine/phone follow-up

ระดับโรงพยาบาล

• นโยบาย: การบำบัดยาเสพติด MUD without SMI เป็น "chronic disease model" (ไม่ใช่ acute care เท่านั้น)
• บูรณาการ OPD psychiatry + OPD medicine (สำหรับ CVS/renal complications)
• งบประมาณ:
  • CM vouchers/prizes (หรือหา CSR/donor)
  • UDS kits
  • บุคลากรสหวิชาชีพ (พยาบาลจิตชุมชน, นักจิตวิทยา)
• การอบรม:
  • MI/CBT สำหรับพยาบาล/นักจิตวิทยา (≥2 วัน workshop)
  • CM protocol สำหรับทีม (1 วัน)
  • Pharmacotherapy update สำหรับแพทย์ (bup+nal, mirtazapine)
• ระบบ DRGs coding: F15.x (Mental and behavioural disorders due to use of other stimulants) + comorbidities
• ระบบ e-claim ที่รองรับ UDS, counseling sessions (OP special clinic)
• MOU กับ:
  • รพ.จิตเวชระดับจังหวัด (referral pathway)
  • มินิธัญญารักษ์ (ถ้ามี, สำหรับผู้ป่วยรุนแรง)
  • peer support organization (NA, ชมรมเลิกยาตำบล)
• Quality improvement cycle:
  • Audit KPI ทุก 3 เดือน
  • Case conference ทุก 1 เดือน
  • Stakeholder feedback (ผู้ป่วย + ครอบครัว) ทุก 6 เดือน
• Anti-stigma campaign (สำหรับบุคลากร + ชุมชน): "MUD เป็นโรคเรื้อรัง ไม่ใช่ปัญหาศีลธรรม"

ระดับเขต/นโยบาย

• Clinical Practice Guideline (CPG) ระดับชาติ สำหรับ MUD without SMI (กรมสุขภาพจิต/ราชวิทยาลัยจิตแพทย์ร่วมพัฒนา)
  • ควรอ้างอิง ASAM/AAAP 2023, UNODC 2019
  • ดัดแปลงให้เข้ากับบริบทไทย (งบประมาณ, บุคลากร, วัฒนธรรม)
• แพ็กเกจบริการ สปสช. เฉพาะสำหรับ MUD:
  • OPD intensive program (CM + CBT): เหมาจ่าย 3,000–5,000 บาท/คน/12 สัปดาห์
  • รวม UDS, counseling sessions, pharmacotherapy
• งบประมาณ CM: สปสช. จัดสรรเพิ่มเติม 500 บาท/คน/เดือน (หรือให้ รพ. หางบ CSR)
• ระบบฐานข้อมูล MUD ระดับชาติ (เชื่อมโยง HDC):
  • จำนวนผู้ป่วย, severity, treatment modality, outcome (retention, abstinence, harm reduction)
  • เพื่อ benchmarking + policy planning
• การอบรมระดับเขต:
  • MI/CBT workshop สำหรับบุคลากรสาธารณสุข (≥1 ครั้ง/ปี/เขต)
  • CM training สำหรับ รพ. ที่สนใจ pilot
• Pilot โครงการ:
  • เลือก รพ. 1–2 แห่ง/เขต ทำ MUD pathway แบบเต็มรูป (CM + CBT/Matrix)
  • Evaluate 1 ปี → scale up
• Peer support network:
  • สนับสนุน NA/ชมรมเลิกยา ระดับตำบล
  • อบรม peer support specialist (ผู้ผ่านการบำบัด) ให้เป็น recovery coach
• การเชื่อมโยงกับระบบยุติธรรม:
  • Diversion to treatment (แทนการดำเนินคดี) สำหรับผู้ใช้/ผู้เสพรายแรก
  • Drug court model (ถ้าเป็นไปได้)
• วิจัยและพัฒนา:
  • ศึกษา cost-effectiveness ของ CM ในบริบทไทย
  • ศึกษา long-term outcome (2–5 ปี) ของ MUD pathway
  • ศึกษา cultural adaptation ของ Matrix Model/CRA สำหรับวัฒนธรรมไทย

---

ตารางสรุป Interventions

---

บรรณานุกรม (สำคัญที่ต้องอ้างอิง)

แนวทางสากล

1. ASAM/AAAP Clinical Practice Guideline on the Management of Stimulant Use Disorder (2023). Journal of Addiction Medicine. [https://journals.lww.com/journaladdictionmedicine/fulltext/9900/the_asam_aaap_clinical_practice_guideline_on_the.241.aspx](full text)
2. UNODC (2019). Treatment of Stimulant Use Disorders: Current Practices and Promising Perspectives. Vienna: United Nations Office on Drugs and Crime.
3. SAMHSA (2021). TIP 33: Treatment for Stimulant Use Disorders (revised). Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
4. WHO/UNODC (2020). International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders. Geneva: World Health Organization.

Screening Tools

5. WHO ASSIST v3.0. [https://www.who.int/publications/i/item/978924159938-2](WHO 2010)
6. Cumming C, et al. (2023). The predictive validity of the Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST) for returning to substance use after prison. Addiction, 118(5), 850–860. ()
7. DAST-10. Skinner HA (1982). The Drug Abuse Screening Test. Addictive Behaviors, 7(4), 363–371. ()

Psychosocial Interventions

8. Ronsley C, et al. (2020). Treatment of stimulant use disorder: A systematic review of reviews. PLoS ONE, 15(6): e0234809. ()
9. Miller WR, Rollnick S (2012). Motivational Interviewing: Helping People Change (3rd ed.). New York: Guilford Press.
10. Rawson RA, et al. (2004). The Matrix Model of intensive outpatient treatment: Evidence-based strategies for stimulant-dependent individuals. Haworth Press.

Pharmacotherapy

11. Trivedi MH, et al. (2021). Bupropion and naltrexone in methamphetamine use disorder. New England Journal of Medicine, 384(2), 140–153. ()
12. Courtney KE, Ray LA (2021). Trial protocol of naltrexone–bupropion combination for methamphetamine use disorder (NABU trial). BMJ Open, 15(2): e092032. (, 105)

Differential Diagnosis (Psychosis)

13. McKetin R, et al. (2018). A comparison of methamphetamine-induced psychosis and schizophrenia: A review of positive, negative, and cognitive symptomatology. Frontiers in Psychiatry, 9:491. (, 107, 110)

Thai Context

14. Pattrakorn A, Chaipipat N (2017). เปรียบเทียบผลการบำบัดฟื้นฟูสมรรถภาพแบบเข้มข้นทางสายใหม่ (FAST Model) ระหว่างระบบสมัครใจและระบบบังคับบำบัด. วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย, 25(1). ()
15. สถาบันบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติบรมราชชนนี (2019). การพยาบาลผู้ป่วยเสพติดยาบ้าที่มีอาการทางจิตเวช. ()
16. กรมการแพทย์ (2015). แนวทางการจัดตั้งมินิธัญญารักษ์แบบ Intermediate care. (, 148)

---

หมายเหตุสำคัญ: แนวทางนี้ไม่ใช่มาตรฐานทางการของกระทรวงสาธารณสุขหรือกรมสุขภาพจิต แต่เป็นการรวบรวมหลักฐานเชิงประจักษ์จากแนวทางสากล (ASAM 2023, UNODC 2019, SAMHSA TIP 33) และบริบทไทย เพื่อเป็นแนวทางในการออกแบบ clinical pathway, SOP, และ KPI สำหรับโรงพยาบาลที่ต้องการพัฒนาโปรแกรมบำบัด MUD without SMI

การนำไปใช้ควรปรับตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล (ขนาด, บุคลากร, งบประมาณ) และควรมีการ pilot → evaluate → revise ก่อน scale up การสนับสนุนจากผู้บริหารระดับสูงและการอบรมทีมสหวิชาชีพเป็นปัจจัยสำคัญต่อความสำเร็จ

Footnotes

1. https://www.globalcoalition.us/node/69 ↩

2. https://bmjopen.bmj.com/content/15/2/e092032 ↩ ↩² ↩³

3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11808914/ ↩ ↩² ↩³

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33497547/ ↩ ↩² ↩³

5. https://www.uckkpho.com/wp-content/uploads/2024/11/4.หลักเกณฑ์การจ่ายชี้แจง-2568_%E0%B8%95%E0%B8%A3%E0%B8%A7%E0%B8%88%E0%B8%AA%E0%B8%AD%E0%B8%9A%E0%B8%81%E0%B9%88%E0%B8%AD%E0%B8%99%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%88%E0%B9%88%E0%B8%B2%E0%B8%A2.pdf ↩ ↩²

6. https://suratthani.nhso.go.th/files/Content/680000038/133788101143835411_18_6%20%E0%B8%81%E0%B8%AD%E0%B8%87%20CR%20%E0%B9%80%E0%B8%82%E0%B8%95%2011%20%E0%B8%9B%E0%B8%B5%202568.pdf ↩

7. https://www.pmnidat.go.th/thai/downloads/research/67/pmnidat19-67.pdf ↩ ↩²

8. https://tyrkk.go.th/new/wp-content/uploads/2023/10/แนวทางดำเนินงานมินิธัญญารักษ์-Ver.2.pdf ↩

9. https://www.ramacnec.com/AD/DocumentFile/20240323102204_File_11%20minithannew.pdf ↩

10. https://www.psychiatry.or.th/JOURNAL/60-1/07-Aungkun.pdf ↩

11. https://fusionrecovery.com/how-do-you-measure-the-success-of-your-drug-treatment-programs/ ↩

12. https://downloads.asam.org/sitefinity-production-blobs/docs/default-source/guidelines/asam_engagement-and-retention-of-nonabstinent-patients_final_082624.pdf ↩

13. https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/public+content/sa+health+internet/clinical+resources/clinical+programs+and+practice+guidelines/substance+misuse+and+dependence/drug+and+alcohol+training+and+development/assist+alcohol+smoking+and+substance+involvement+screening+test ↩

14. https://www.sbirtoregon.org/wp-content/uploads/DAST-English-pdf.pdf ↩

15. https://www.ukat.co.uk/assessment/dast-10-questionnaire/ ↩

16. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6191498/ ↩ ↩²

17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30364176/ ↩

18. https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2018.00491/full ↩ ↩²

19. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5027896/ ↩

20. https://journals.plos.org/plosone/article/file?type=printable\&id=10.1371%2Fjournal.pone.0234809 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

21. https://thaidj.org/index.php/pjne/article/download/12457/10615/21566 ↩ ↩²

22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8939890/ ↩ ↩²

23. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10714668/ ↩ ↩²

24. https://americanaddictioncenters.org/therapy-treatment/motivational-interviewing ↩ ↩²