ภาคผนวก B: ข้อเสนอแนะ HA/QI (HAQI Recommendations)

Appendix B

ข้อเสนอแนะ สรพ. และการตอบสนองของ PCT จิตเวช

โรงพยาบาลร้อยเอ็ด | การรับรอง ระดับ 3 (RS) วันที่ 14 ต.ค. 2568 -- 13 ต.ค. 2571

คำอธิบายสี:

🟠 ข้อเสนอแนะ สรพ. 🟢 การตีความ PCT 🔵 การตอบสนอง PCT (Original) (Interpretation) (Response)

มาตรฐาน II-1.1 ระบบบริหารงานคุณภาพ

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ข้อเสนอแนะ สรพ. | การตีความ PCT | การตอบสนอง PCT | | | จิตเวช | จิตเวช | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ควรเพิ่มความชัด | • ทีม 3 ระดับ = PCT | 1. จัดทำคำสั่งแต่งตั้ง PCT | | เจนในบทบาทหน้าที่ของทีมทั้ง | จิตเวช + Unit + | จิตเวช + กำหนด | | 3 | Individual | Facilitator | | ระดับร่วมกับบท | | | | บาทหน้าที่ของศูนย์คุณภาพ/ทีม | • Facilitator = | 2. Workshop | | Facilitator ที่มีสมรรถนะ | ผ | เครื่องมือคุณภาพ (Lean, | | ศักยภาพเหมาะส | ู้ประสานงานคุณภาพประจำทีม | 3P, RCA) ก.พ.-มี.ค. 69 | | มเพียงพอในการประสานงาน | | | | สร้างความเข้าใจเครื่องมือ | • เครื่องมือคุณภาพ = | 3. จัดทำ QI Plan | | แนวคิดคุณภาพสู่การจัดทำ QI | Lean, 3P, RCA, PDCA | ประจำปี 2569 | | Plan | | สอดคล้องยุทธศาสตร์ รพ. | | ระดับโรงพยาบาลที่จะ | • QI Plan = | | | ช่วยสร้างบรรยากาศองค์กรใ | แผนพัฒนาคุณภาพประจำปี | 📊 KPI: QI Project | | ห้เอื้อต่อการพัฒนาคุณภาพร่วม | | 100% | ความพึงพอใจ | | กับการติดตามความก้าวหน้าแ | • การติดตาม = | >80% | นวัตกรรม ≥1/ปี | | ละสนับสนุนจากผู้บริหารสูงสุด | ราย | | | | งานต่อศูนย์คุณภาพทุกไตรมาส | 👤 ผู้รับผิดชอบ: ประธาน | | | | PCT + เลขานุการ PCT | | | | | | | | ⏰ กำหนด: ก.ย. 69 | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+

มาตรฐาน II-1.2 ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย

ข้อ (1) Proactive Risk Management

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ข้อเสนอแนะ สรพ. | การตีความ PCT | การตอบสนอง PCT | | | จิตเวช | จิตเวช | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | เรียนรู้ Proactive Risk | • Proactive = | 1. อบรม Workshop | | Management | ค้นหาก่อนเกิดเหตุ (vs | FMEA + Safety Walk | | ค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก | Reactive) | Round ก.พ.-มี.ค. 69 | | | | | | | • เครื่องมือ: FMEA, | 2. Safety Walk Round | | | Safety Walk Round, | ทุก 3 เดือน | | | Near-miss analysis | | | | | 3. Environmental | | | • เป้าหมาย: | Security Audit | | | ป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ | (เอกสารที่มี) | | | | | | | | 📊 KPI: ผ่านอบรม ≥80% | | | | | | | | 👤 ผู้รับผิดชอบ: | | | | นพ.ธงชัย + พว.สุระสิทธิ์ | | | | | | | | ⏰ กำหนด: มี.ค. 69 | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+

ข้อ (2) Risk Register

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ข้อเสนอแนะ สรพ. | การตีความ PCT | การตอบสนอง PCT | | | จิตเวช | จิตเวช | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ทบทวน Risk Register | • Risk Register = | 1. ทบทวน Risk | | ครอบคลุมทุกโปรแกรม มี | ท | Register ครอบคลุม 2 | | Risk Owner | ะเบียนความเสี่ยงที่ครอบคลุม | หน่วย ✓ เสร็จ ก.พ.69 | | | 2 หน่วย | | | | | 2. กำหนด Risk Owner | | | • Risk Owner = | ทุกความเสี่ยง + | | | ผู้รับผิดชอบแต่ละความเสี่ยง | ติดตามรายเดือน | | | | | | | • ครอบคลุม: IPD 45 | 3. สถานะ: 15 | | | เตียง + มินิธัญญารักษ์ 50 | ความเสี่ยง (Critical | | | เตียง | 5/High 5/Moderate 5) | | | | | | | | 📊 KPI: Risk Owner | | | | 100% | | | | | | | | 👤 ผู้รับผิดชอบ: | | | | พว.สุระสิทธิ์ + | | | | พว.สุกัญญา + พว.สุณี | | | | | | | | ⏰ กำหนด: ก.พ. 69 ✓ | | | | แล้วเสร็จ | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+

ข้อ (3) RCA + Strong Action

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ข้อเสนอแนะ สรพ. | การตีความ PCT | การตอบสนอง PCT | | | จิตเวช | จิตเวช | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | วิเคราะห์อุบัติการณ์ | • RCA = Root Cause | 1. | | จัดลำดับความสำคัญ ทำ RCA | Analysis | วิเคราะห์อุบัติการณ์รายเดือน | | เน้น Strong Action | วิเคราะห์หาสาเหตุราก | จำแนกกลุ่มโรค/ความรุนแรง | | | | | | | • Strong Action = | 2. RCA ทุก Sentinel | | | มาตรการแก้ไขระดับระบบ | Event ภายใน 7 วัน | | | (ไม่ใช่แค่ตักเตือน) | | | | | 3. Incident ม.ค.69: | | | • Sentinel Event = | หลบหนี 1 ราย → RCA 26 | | | เหตุการณ์ร้ายแรงต้อง RCA | ม.ค.69 ✓ | | | ภายใน 7 วัน | | | | | 4. ติดตาม Strong | | | | Action ทุกสัปดาห์ | | | | | | | | 📊 KPI: RCA เสร็จ 14 | | | | วัน 100% | Strong | | | | Action ≥80% | | | | | | | | 👤 ผู้รับผิดชอบ: | | | | คณะกรรมการ PCT จิตเวช | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+

มาตรฐาน III-2, III-3 การประเมินผู้ป่วย, การวางแผนการดูแล

ข้อ (1) Early Warning Sign + Trigger

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ข้อเสนอแนะ สรพ. | การตีความ PCT | การตอบสนอง PCT | | | จิตเวช | จิตเวช | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ทบทวนการประเมินแรกรับ | • Early Warning Sign | 1. พัฒนา PEWS | | กำหนด Early Warning | = สัญญาณเตือนภาวะวิกฤต | สำหรับหอผู้ป่วยจิตเวช | | Sign เป็น Trigger | | | | สำหรับหอผู้ป่วยจิตเวช | • Trigger = | 2. กำหนด Trigger | | | เกณฑ์ที่กร | criteria: | | | ะตุ้นให้ประเมินซ้ำ/แจ้งแพทย์ | | | | | • Suicide: 8Q ≥1 → | | | • PEWS = Psychiatric | Full assessment | | | Early Warning Score | (9Q+CSSRS) | | | | | | | • สำหรับจิตเวช: Suicide | • Violence: OAS ≥3 → | | | risk, Violence risk, | De-escalation | | | NMS risk | protocol | | | | | | | | • NMS: T≥38°C + | | | | Rigidity → NMS | | | | Checklist | | | | | | | | 3. | | | | ปร | | | | ะเมินซ้ำตามระดับความเสี่ยง | | | | | | | | 📊 KPI: 8Q ≤24 ชม. | | | | 100% | High risk | | | | reassess 100% | | | | | | | | 👤 ผู้รับผิดชอบ: | | | | พว.สุระสิทธิ์ + | | | | พว.สุกัญญา + พว.สุณี | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+

ข้อ (2) Physician Training + Differential Diagnosis

ข้อ (3) Problem-based Care Plan

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ข้อเสนอแนะ สรพ. | การตีความ PCT | การตอบสนอง PCT | | | จิตเวช | จิตเวช | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | วางแผนการรักษาชัดเจน | • Problem list = | 1. กำหนด Problem | | กำหนด Problem risk | รายการปัญหาที่ต้องดูแล | list มาตรฐาน: | | บันทึกต่อเนื่อง | | | | | • Risk status = | • Psychiatric | | | ระดับความเสี่ยง | diagnosis | | | (Suicide | | | | /Violence/Escape/NMS) | • Risk status | | | | (Suicide | | | • SOAP format = | /Violence/Escape/NMS) | | | Subjective-Obje | | | | ctive-Assessment-Plan | • Substance use | | | | | | | • บันทึกต่อเนื่อง = | • Medical comorbidity | | | Progress note ทุกวัน | | | | | 2. Progress note ด้วย | | | | SOAP format ทุกวัน | | | | | | | | 3. Update Treatment | | | | plan เมื่อมีการเปลี่ยนแปลง | | | | | | | | 📊 KPI: Problem list | | | | ครบ ≥95% | | | | | | | | 👤 ผู้รับผิดชอบ: นพ.ธงชัย | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+

มาตรฐาน III-4.2 การดูแลผู้ป่วยและบริการที่มีความเสี่ยงสูง

กลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงสูง PCT จิตเวช: (1) Suicidal (2) Violent (3) ECT (4) Clozapine (5) Lithium (6) NMS risk (7) Substance withdrawal (8) Escape risk

+-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ข้อเสนอแนะ สรพ. | การตีความ PCT | การตอบสนอง PCT | | | จิตเวช | จิตเวช | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | 1) จัดทำ/ทบทวน CPG | 1) CPG 7 เรื่อง: | 1) CPG/SOP ดำเนินการ: | | ที่เป | | | | ็นปัจจุบันสำหรับผู้ป่วยเสี่ยงสูง | • Suicide prevention | ✓ SOP-001, SOP-002 | | | (SOP-001) | แล้วเสร็จ | | 2) ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ High | | | | Alert Drug | • Violence management | ✓ CPG-001 ถึง CPG-005 | | และหัตถการเสี่ยงสูง | (SOP-002) | แล้วเสร็จ | | | | | | 3) | • NMS (CPG-001) | ✓ TR-001 | | อบรมและทดสอบสม | | De-escalation แล้วเสร็จ | | รรถนะบุคลากรอย่างต่อเนื่อง | • Withdrawal | | | | (CPG-002) | 2) HAD Protocol: | | 4) ติดตามผลลัพธ์การรักษา | | | | สอดคล้อง Excellent | • Clozapine (CPG-003) | • Double-check 100% | | Center | | (Baseline ✓) | | | • ECT (CPG-004) | | | | | • NMS Monitoring | | | • Lithium (CPG-005) | Checklist (เอกสารที่มี) | | | | | | | 2) High Alert Drugs: | • ECT Checklist + | | | | Complication | | | • Antipsychotics | monitoring | | | (Haloperidol, | | | | Risperidone, | 3) Training: | | | Olanzapine, | | | | Clozapine) | • De-escalation 4 ชม. | | | | (20-25 คน/รุ่น) | | | • Lithium | | | | | • Post-test ≥80% + | | | • Benzodiazepines | Skill checklist | | | (IV) | | | | | • Re-cert ทุก 12 เดือน | | | 3) สมรรถนะ: | | | | | 4) KPI Baseline | | | • De-escalation | (ต.ค.-ธ.ค.68): | | | Training 4 ชม. | | | | | ✓ Violence: 0 | | | • NMS Recognition | | | | | ✓ Suicide: 0 | | | • Crisis Response | | | | | ⚠️ Escape: 1 ราย | | | 4) KPI ผลลัพธ์: | (ม.ค.69) | | | | | | | • Violence <2/1000 | ✓ Readmission: 4.57% | | | | | | | • Suicide 0 | 📊 KPI: CPG 100% | | | | | Training ≥90% | | | | • Escape 0 | Competency 100% | | | | | | | • Readmission <10% | 👤 ผู้รับผิดชอบ: | | | | นพ.ธงชัย + ภก.ณัฐสิทธิ์ + | | | | พว.สุระสิทธิ์ | | | | | | | | ⏰ กำหนด: พ.ค. 69 | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+

สรุปสถานะการตอบสนองข้อเสนอแนะ

มาตรฐาน ข้อเสนอแนะหลัก การดำเนินการสำคัญ สถานะ กำหนดเสร็จ

II-1.1 บทบาททีม + คำสั่งแต่งตั้ง + Workshop 🟡 ก.ย. 69 Facilitator + QI กำลังดำเนินการ
Plan

II-1.2(1) Proactive Risk FMEA + Safety Walk 🟡 มี.ค. 69 Management Round กำลังดำเนินการ

II-1.2(2) Risk Register + Risk 15 ความเสี่ยง + Owner 🟢 แล้วเสร็จ ก.พ. 69 ✓ Owner ครบ

II-1.2(3) RCA + Strong Action RCA หลบหนี + Action 🟢 แล้วเสร็จ ม.ค. 69 ✓ tracking

III-2/3 EWS + Trigger + PEWS + 8Q/OAS/NMS 🟡 มี.ค. 69 Problem list criteria กำลังดำเนินการ

III-4.2 CPG + HAD + 7 CPG + 🟢 แล้วเสร็จ พ.ค. 69 ✓ Training + KPI De-escalation +
Dashboard