[ร่าง รอลงนาม] แบบแผนการรักษาเฉพาะราย ภายใน 96 ชั่วโมง — เอกสารแนบ PNP-PCT-PSY-002 (AACI Std 19.1.4)
FM-PCT-PSY-005 · v0.9 (ร่าง) · ประกาศใช้ 3 ต.ค. 2569 · อัปโหลด 3 ต.ค. 2569 21:16
แบบแผนการรักษาเฉพาะราย (Individualized Treatment Plan)
กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลร้อยเอ็ด · เอกสารแนบ PNP-PCT-PSY-002 · ตอบมาตรฐาน AACI ข้อ 19.1.4
ต้องจัดทำให้เสร็จภายใน 96 ชั่วโมงหลังรับไว้ · สถานะแบบฟอร์ม: ร่าง รอ PCT จิตเวชเห็นชอบ
ชื่อ-สกุลผู้ป่วย ........................................ | HN ................ AN ................ | หอผู้ป่วย .................... |
วันเวลาที่รับไว้ ......../......../........ เวลา ........ น. | วันเวลาที่แผนเสร็จ ......../......../........ เวลา ........ น. | ☐ ภายใน 96 ชม. ☐ เกิน 96 ชม. เหตุผล .................... |
สถานะทางกฎหมาย (บันทึกแยก 3 เรื่อง) | ฐานการรับไว้: ☐ สมัครใจ ☐ รับไว้ตามกฎหมายว่าด้วยสุขภาพจิต ☐ บำบัดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด สถานะการควบคุมตัวหรือคดี: ☐ ไม่มี ☐ อยู่ในความควบคุมของเจ้าพนักงาน ☐ มีคดี ผู้มีอำนาจตัดสินใจแทน: ☐ ไม่มี ☐ มี ระบุความสัมพันธ์ ........................ หลักฐานแสดงอำนาจ ........................ |
ก) การวินิจฉัยขณะรักษา | การวินิจฉัยทางจิตเวช .............................................................................. โรคร่วมทางกาย / การใช้สารเสพติด ☐ ประเมินแล้วไม่พบ ☐ พบ ระบุ .................................................... |
จุดแข็งของผู้ป่วยและครอบครัว | .................................................................................................................. .................................................................................................................. |
ข้อจำกัด / ปัญหาสำคัญ | .................................................................................................................. .................................................................................................................. |
หลักฐานสนับสนุน | ข้อมูลที่ใช้สนับสนุนการวินิจฉัยและแผน (ประวัติ ผลตรวจสภาพจิต ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ แบบประเมิน) ........................................ .................................................................................................................. |
ข) เป้าหมาย และ ค) วิธีการรักษา
ที่ | ปัญหา | เป้าหมายที่วัดได้ | ระยะ | วันที่คาดว่าบรรลุ | วิธีการรักษา / การบำบัด | ผู้รับผิดชอบ |
|---|---|---|---|---|---|---|
1 | ☐ สั้น ☐ ยาว | |||||
2 | ☐ สั้น ☐ ยาว | |||||
3 | ☐ สั้น ☐ ยาว | |||||
4 | ☐ สั้น ☐ ยาว | |||||
5 | ☐ สั้น ☐ ยาว |
วิธีการรักษาที่เลือกใช้: ☐ ยา ☐ จิตบำบัดรายบุคคล ☐ กลุ่มบำบัด ☐ ครอบครัวบำบัด/สุขภาพจิตศึกษาครอบครัว ☐ กิจกรรมบำบัด ☐ การรักษาด้วยไฟฟ้า ☐ บำบัดฟื้นฟูสารเสพติด ☐ ดูแลโรคร่วม ☐ อื่น ๆ ..................
ง) ทีมสหวิชาชีพและความรับผิดชอบ
วิชาชีพ | ชื่อ-สกุล | ความรับผิดชอบในแผนนี้ | ลงชื่อ |
|---|---|---|---|
จิตแพทย์ / แพทย์เจ้าของไข้ | |||
พยาบาลเจ้าของไข้ | |||
นักจิตวิทยา | |||
นักสังคมสงเคราะห์ | |||
เภสัชกร | |||
อื่น ๆ ระบุ ................ |
การมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและผู้ดูแล
☐ ผู้ป่วยร่วมกำหนดเป้าหมาย ☐ ผู้ป่วยยังไม่พร้อมร่วมวางแผน เหตุผล .............................. ☐ ผู้ดูแลหลักรับทราบแผน ชื่อ/ความสัมพันธ์ ..............................
แนวโน้มการจำหน่ายและแผนดูแลต่อเนื่องโดยย่อ ..................................................................................................................
การทบทวนแผน
วันที่ทบทวน | ความก้าวหน้าเทียบเป้าหมาย | ผลการทบทวน | ผู้ทบทวน |
|---|---|---|---|
☐ คงแผน ☐ ปรับแผน ระบุ ............ | |||
☐ คงแผน ☐ ปรับแผน ระบุ ............ | |||
☐ คงแผน ☐ ปรับแผน ระบุ ............ | |||
☐ คงแผน ☐ ปรับแผน ระบุ ............ |
ลงชื่อ .......................................... แพทย์เจ้าของไข้ วันที่ ......../......../........ | ลงชื่อ .......................................... พยาบาลเจ้าของไข้ วันที่ ......../......../........ |