CPG: การป้องกันและรักษากลุ่มอาการ NMS (Neuroleptic Malignant Syndrome)

CPG-PCT-PSY-001 · v1.0 · ประกาศใช้ 30 พ.ค. 2569 · อัปโหลด 28 มิ.ย. 2569 16:05

อ่านในเว็บ ดาวน์โหลดไฟล์QR

HAIPDCPGเผยแพร่ใช้งานสาธารณะ (ไม่ต้องเข้าสู่ระบบ)ปกติ

อ่านในเว็บ

ฉบับที่ประกาศใช้30 พ.ค. 2569 · อัปโหลด/เข้าระบบ 28 มิ.ย. 2569 16:05

ดาวน์โหลดไฟล์

Metadata จากเอกสาร

รหัสเอกสาร: CPG-PCT-PSY-001
ชื่อเอกสาร: CPG: การป้องกันและรักษากลุ่มอาการ NMS (Neuroleptic Malignant Syndrome)
เวอร์ชัน: 1.0
ประเภท: CPG
มาตรฐาน: HA
โดเมน: IPD
ผู้จัดทำ: นพ.ธงชัย เสรีรัตน์
ผู้อนุมัติ: นพ.ธงชัย เสรีรัตน์
วันที่จัดทำ/ประกาศใช้: 2026-05-30

โรงพยาบาลร้อยเอ็ด แนวทางเวชปฏิบัติ (CPG) รหัสเอกสาร: CPG-PCT-PSY-001

PCT จิตเวช การป้องกันและรักษา Neuroleptic ฉบับที่: 1 Malignant Syndrome (NMS)

หน่วยงาน: หอผู้ป่วยจิตเวช NMS Prevention and Management วันที่บังคับใช้: 1 มี.ค. / มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม Guideline 2569

จำนวนหน้า: 12 หน้า วันที่ทบทวน: 1 มี.ค. 2571

1. บทนำ

Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) เป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่เกิดจากการใช้ยา antipsychotic ทั้งชนิด typical และ atypical รวมถึงยาที่มีฤทธิ์ต้านโดพามีน โดยมีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 5-20% หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที

NMS พบได้ประมาณ 0.01-0.02% ของผู้ป่วยที่ได้รับยา antipsychotic โดยมักเกิดภายใน 2 สัปดาห์แรกหลังเริ่มยาหรือเพิ่มขนาดยา แต่สามารถเกิดได้ตลอดระยะเวลาการใช้ยา การตระหนักถึงปัจจัยเสี่ยง การเฝ้าระวัง และการรักษาอย่างเหมาะสม จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและความพิการได้

2. วัตถุประสงค์

เพื่อให้มีแนวทางการป้องกัน NMS ที่เป็นมาตรฐานในผู้ป่วยที่ได้รับยา antipsychotic
เพื่อให้สามารถวินิจฉัย NMS ได้อย่างรวดเร็วและถูกต้อง
เพื่อให้มีแนวทางการรักษา NMS ที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย
เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนจาก NMS
เพื่อให้สอดคล้องกับมาตรฐาน HA v5 และ JCI IPSG.3 (High-Alert Medications)

3. ขอบเขต

แนวทางนี้ครอบคลุม:

ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยา antipsychotic ในหอผู้ป่วยจิตเวช (45 เตียง)
ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยา antipsychotic ในมินิธัญญารักษ์ สวนพยอม (50 เตียง)
ผู้ป่วยที่ได้รับ metoclopramide หรือยาอื่นที่มีฤทธิ์ต้านโดพามีน
ผู้ป่วยที่มีประวัติ NMS มาก่อน

4. คำนิยาม

คำศัพท์ คำนิยาม

NMS (Neuroleptic กลุ่มอาการรุนแรงจากยา antipsychotic ประกอบด้วย ไข้สูง Malignant Syndrome) กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง และระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ

Lead-pipe Rigidity กล้ามเนื้อแข็งเกร็งตลอดช่วงการเคลื่อนไหว คล้ายการงอท่อตะกั่ว พบได้ทั้งแขนและขา

Autonomic ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ: ความดันโลหิตขึ้นลง Instability หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออกมาก หายใจเร็ว

CK (Creatine เอนไซม์บ่งชี้การสลายของกล้ามเนื้อ ค่าปกติ < 200 U/L ใน Kinase) NMS มักสูง > 1,000 U/L

Rhabdomyolysis ภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย ทำให้ไตวายเฉียบพลันได้

Dantrolene ยาคลายกล้ามเนื้อ ยับยั้งการปล่อย calcium จาก sarcoplasmic reticulum

Bromocriptine ยากระตุ้น dopamine receptor ใช้รักษา NMS

5. ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors)

5.1 ปัจจัยเสี่ยงจากยา

ปัจจัยเสี่ยง รายละเอียด

High-potency Haloperidol, Fluphenazine - ความเสี่ยงสูงที่สุด antipsychotics

Long-acting injectable Haloperidol decanoate, Fluphenazine (LAI) decanoate - ยากที่จะหยุดยาทันที

การเริ่มยาใหม่หรือเพิ่มขนาดเร็ว ความเสี่ยงสูงใน 2 สัปดาห์แรก

การใช้ยาหลายตัวร่วมกัน Polypharmacy โดยเฉพาะยา antipsychotic > 1 ตัว

การให้ยาทางฉีด (IM) ดูดซึมเร็ว ระดับยาขึ้นสูงฉับพลัน

5.2 ปัจจัยเสี่ยงจากผู้ป่วย

ปัจจัยเสี่ยง รายละเอียด

ประวัติ NMS มาก่อน ความเสี่ยงเกิดซ้ำ 15-30% - ต้องระบุใน Chart อย่างชัดเจน

ภาวะขาดน้ำ พบบ่อยในผู้ป่วยสารเสพติดที่มินิธัญญารักษ์ (Dehydration)

การได้รับยา antipsychotic Drug-naïve patients มีความเสี่ยงสูงกว่า ครั้งแรก

Agitation รุนแรง มักได้รับยาขนาดสูงและฉีด IM

ผู้ป่วยสูงอายุ การควบคุมอุณหภูมิร่างกายลดลง

โรคทางสมอง (Organic Dementia, Traumatic brain injury, brain disease) Parkinson's disease

Iron deficiency Low serum iron อาจเพิ่มความเสี่ยง

+-----------------------------------------------------------------------+ | ⚠️ กลุ่มเสี่ยงสูงที่ต้องเฝ้าระวังเป็นพิเศษ (มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม) | +-----------------------------------------------------------------------+ | ผู้ป่วยสารเสพติด (โดยเฉพาะ Amphetamine) ที่มี Amphetamine-induced Psychosis: | | | | • มักได้รับยา antipsychotic ครั้งแรก (Drug-naïve) | | | | • มักมีภาวะขาดน้ำจากการใช้สารเสพติด | | | | • มักมี Agitation รุนแรง ต้องใช้ยาขนาดสูง | | | | • มักได้รับยาทางฉีด (Haloperidol IM) | | | | ➜ ต้องเฝ้าระวัง NMS อย่างใกล้ชิดและให้สารน้ำเพียงพอ | +-----------------------------------------------------------------------+

6. เกณฑ์การวินิจฉัย (Levenson Criteria)

การวินิจฉัย NMS ใช้เกณฑ์ Levenson Criteria (1985) ดังนี้:

ประเภท Major Criteria (เกณฑ์หลัก) Minor Criteria (เกณฑ์รอง)

1 ไข้ (Fever) > 38°C หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)

2 กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง (Lead-pipe ความดันโลหิตผิดปกติ Rigidity)

3 CK สูง (> 4 เท่าของค่าปกติ) หายใจเร็ว (Tachypnea)

4 ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง

5 เหงื่อออกมาก (Diaphoresis)

6 WBC สูง (Leukocytosis)

+-----------------------------------------------------------------------+ | เกณฑ์การวินิจฉัย NMS (Probable) | +-----------------------------------------------------------------------+ | ต้องมี: ได้รับยา antipsychotic หรือยาที่มีฤทธิ์ต้าน dopamine ภายใน 7 วัน | | | | และมีอย่างใดอย่างหนึ่ง: | | | | • Major Criteria ครบ 3 ข้อ | | | | • Major Criteria 2 ข้อ + Minor Criteria 4 ข้อ | +-----------------------------------------------------------------------+

6.1 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจ ค่าที่พบใน NMS ความสำคัญ

CK (Creatine > 1,000 U/L (มักสูง บ่งชี้ muscle breakdown, Kinase) 1,000-100,000) ติดตามทุก 12-24 ชม.

CBC WBC 10,000-40,000/mm³ Leukocytosis without infection

BUN/Creatinine อาจสูงขึ้น Rhabdomyolysis → AKI

Electrolytes K+ สูง, Ca²⁺ ต่ำ, PO₄³⁻ สูง จาก muscle breakdown

LFT AST/ALT อาจสูง Hepatic involvement

Myoglobin Positive (ปัสสาวะสีน้ำตาลเข้ม) Myoglobinuria → AKI risk (Urine)

Iron studies Serum iron ต่ำ Low iron อาจเป็น risk factor

7. การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)

โรค/ภาวะ ลักษณะที่แตกต่าง การตรวจเพิ่มเติม

Serotonin มีประวัติใช้ยา serotonergic, มี ประวัติยา Syndrome hyperreflexia, myoclonus,
diarrhea

Malignant เกิดหลังได้รับยาสลบ (Inhaled ประวัติการผ่าตัด Hyperthermia anesthetics, Succinylcholine)

Lethal มักมีอาการ catatonia ก่อนได้รับยา ประวัติทางจิตเวช Catatonia

CNS Infection มีอาการทางระบบประสาท, CSF LP, CT Brain ผิดปกติ

Heat Stroke ประวัติสัมผัสความร้อน, ผิวแห้งร้อน ประวัติสิ่งแวดล้อม

Thyroid Storm มีประวัติ hyperthyroidism TFT

8. แนวทางการรักษา (Treatment Algorithm)

8.1 การรักษาทันทีเมื่อสงสัย NMS

ลำดับ การดำเนินการ หมายเหตุ

1 หยุดยา antipsychotic ทันที รวมถึง metoclopramide และยาอื่นที่ต้านโดพามีน

2 แจ้งแพทย์/ย้าย ICU ทันที NMS เป็นภาวะวิกฤต ต้องการ intensive monitoring

3 ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ NSS IV เป้าหมาย UO > 50 mL/hr เพื่อป้องกัน AKI

4 ลดไข้ด้วยวิธีทางกายภาพ Cooling blanket, Ice pack, พัดลม

5 ส่งตรวจ Lab CBC, CK, BUN/Cr, Electrolytes, LFT, Myoglobin urine

6 Monitor สัญญาณชีพใกล้ชิด BP, HR, RR, Temp, SpO2 ทุก 15-30 นาที

8.2 การรักษาจำเพาะ (Specific Treatment)

8.3 Treatment Algorithm (แผนภูมิการรักษา)

+-----------------------------------------------------------------------+ | สงสัย NMS (Fever + Rigidity + ได้รับ Antipsychotic) | +-----------------------------------------------------------------------+ | ↓ | +-----------------------------------------------------------------------+ | 1. หยุดยา Antipsychotic ทันที | | | | 2. ส่งตรวจ CK, CBC, Electrolytes, BUN/Cr, LFT | | | | 3. ให้ IV fluid (NSS) เป้าหมาย UO > 50 mL/hr | | | | 4. ลดไข้ด้วย Physical cooling | | | | 5. แจ้งแพทย์/ปรึกษา ICU | +-----------------------------------------------------------------------+ | ↓ | +-----------------------------------------------------------------------+ | ประเมินความรุนแรง | +-----------------------------------------------------------------------+

9. การป้องกัน NMS

9.1 มาตรการป้องกันก่อนเริ่มยา

มาตรการ รายละเอียด

1. ซักประวัติ NMS ถามประวัติ NMS ในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่ม antipsychotic

2. ระบุในเวชระเบียน ถ้ามีประวัติ NMS ต้องระบุ "ประวัติ NMS" ในหน้าแรกของ Chart และ MAR

3. ประเมิน Hydration ผู้ป่วยสารเสพติดต้องประเมินและแก้ไขภาวะขาดน้ำก่อนให้ยา

4. เริ่มยาขนาดต่ำ Start low, go slow โดยเฉพาะใน drug-naïve patients

5. หลีกเลี่ยง IM พิจารณา PO แทน IM เมื่อทำได้ ถ้าเป็นไปได้

6. หลีกเลี่ยง ใช้ antipsychotic ตัวเดียวถ้าเป็นไปได้ Polypharmacy

9.2 การเฝ้าระวังหลังเริ่มยา

9.3 การเริ่มยาใหม่หลังหายจาก NMS

กรณีจำเป็นต้องใช้ยา antipsychotic ซ้ำหลังหายจาก NMS:

รอให้ NMS หายสนิทอย่างน้อย 2 สัปดาห์
เลือก antipsychotic ที่มี potency ต่ำกว่ายาเดิม (เช่น Quetiapine, Clozapine)
เริ่มขนาดต่ำมาก และเพิ่มช้ามาก
เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ตรวจ CK baseline และติดตาม
แจ้งผู้ป่วยและญาติถึงความเสี่ยงและอาการเตือน

10. การติดตาม (Monitoring)

รายการ ความถี่ (ระหว่าง NMS) เป้าหมาย

Vital Signs ทุก 15-30 นาที (severe) → ทุก T < 38°C, Stable BP/HR 1-2 ชม.

CK ทุก 12-24 ชม. ลดลงต่อเนื่อง → < 1,000 U/L

BUN/Creatinine ทุก 24 ชม. ไม่เพิ่มขึ้น / ปกติ

Urine Output ทุก 1-2 ชม. > 50 mL/hr

Electrolytes ทุก 12-24 ชม. K+ ไม่สูง, Ca²⁺ ปกติ

Level of ทุก 1-2 ชม. ดีขึ้น → กลับสู่ปกติ Consciousness

Muscle Rigidity ทุก 4-6 ชม. ลดลง → หายไป

11. ตัวชี้วัดคุณภาพ (KPIs)

ตัวชี้วัด นิยาม สูตรคำนวณ เป้าหมาย ความถี่/ผู้รับผิดชอบ

อุบัติการณ์ NMS จำนวนผู้ป่วย NMS ต่อปี จำนวนราย NMS ต่อปี < 2 ราย/ปี รายปี / นพ.ธงชัย

อัตราการเสียชีวิตจาก NMS การเสียชีวิตจาก NMS (เสียชีวิต NMS / 0% รายปี / นพ.ธงชัย NMS ทั้งหมด) × 100

การซักประวัติ NMS มีบันทึกการซักประวัติ (มีบันทึก / 100% รายเดือน / ก่อนเริ่มยา NMS เริ่มยาใหม่) × 100 หัวหน้าพยาบาล

การเฝ้าระวัง Temp ใน การวัด Temp (วัดครบ / ≥ 95% รายเดือน / Drug-naïve ครบตามกำหนด (72 drug-naïve) × หัวหน้าพยาบาล ชม.แรก) 100

เวลาเฉลี่ยในการวินิจฉัย เวลาจากอาการแรก → ค่าเฉลี่ยเป็นชั่วโมง < 6 ชม. รายกรณี / นพ.ธงชัย NMS วินิจฉัย

12. เอกสารอ้างอิง

Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 1985;142(10):1137-1145.
Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am. 1993;77(1):185-202.
Strawn JR, et al. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007;164(6):870-876.
American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Schizophrenia. 3rd ed. 2020.
Ware MR, et al. Neuroleptic malignant syndrome: diagnosis and management. Prim Care Companion CNS Disord. 2018;20(1):17r02185.
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). มาตรฐาน HA v5 - III-4.2 High-Alert Medications. 2567.
JCI. Hospital Accreditation Standards - IPSG.3 High-Alert Medications. 2023.