CPG: การจัดการภาวะก้าวร้าว/กระวนกระวายเฉียบพลัน และการผูกยึด/แยกกัก

กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด (PCT จิตเวช) โรงพยาบาลร้อยเอ็ด — แนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline)

ภาวะก้าวร้าว/กระวนกระวายเฉียบพลันพบบ่อยในผู้ป่วยจิตเภท โรคจิตจากสารกระตุ้น และภาวะเพ้อ การจัดการที่ยึดหลัก "รบกวนน้อยที่สุด (least restrictive)" ช่วยลดการบาดเจ็บและการผูกยึดที่เกินจำเป็น และเป็นจุดสำคัญตามมาตรฐาน AACI 11.11–11.14

1. การประเมิน

ประเมินระดับความรุนแรง และ ค้นหาสาเหตุเสมอ (อย่ามองข้ามสาเหตุทางกาย): ภาวะเพ้อ, มึน/ถอนสาร, ภาวะทางกาย (น้ำตาล/ออกซิเจน/ติดเชื้อ), และสาเหตุทางจิตเวช

2. การจัดการแบบขั้นบันได (Least Restrictive)

1. De-escalation ด้วยวาจา (Project BETA) — อันดับแรกเสมอ: เป้าหมาย 4 ข้อ (ความปลอดภัย · ช่วยผู้ป่วยควบคุมอารมณ์ · หลีกเลี่ยงการผูกยึด · หลีกเลี่ยงการบังคับที่กระตุ้น); 3 ขั้น (เข้าหาสงบ → สร้างสัมพันธ์ → พูดลดความรุนแรง)
2. จัดสิ่งแวดล้อม: ลดสิ่งกระตุ้น เก็บของอันตราย จัดทีมเพียงพอ
3. เสนอยารับประทาน (oral) ก่อน ถ้าผู้ป่วยร่วมมือ

3. การให้ยาสงบระงับเร่งด่วน (Rapid Tranquillisation) — บัญชี รพ.

หลักการ (NICE NG10): oral ก่อน IM; สั่งเป็นโดสเดียว ทบทวนก่อนซ้ำ; เลือกตามสาเหตุ/ประวัติ/ความเสี่ยงหัวใจ-QT

ยา oral: Lorazepam 1–2 มก. · Risperidone 1–2 มก. · Olanzapine 5–10 มก. · Quetiapine 50–100 มก. · Aripiprazole 10–15 มก. (มีชนิด ODT) · Haloperidol 5 มก.

ยาฉีด (IM) เมื่อไม่ร่วมมือ/รุนแรง:

การเลือก: antipsychotic-naïve / มึนสารกระตุ้น / โรคหัวใจ–QT ยาว → เลี่ยง Haloperidol ใช้ Midazolam IM เป็นหลัก · จิตเภทกำเริบที่ทราบประวัติ → Haloperidol ± Midazolam

⚠️ ช่องว่างยา: ไม่มี Promethazine ชนิดฉีด และยาแก้ acute dystonia ชนิดฉีด (Biperiden/Diphenhydramine inj) — มีเฉพาะ Diphenhydramine ชนิดกิน → ควรเสนอขอเข้าบัญชี

หลังให้ RT: เฝ้าระวัง ชีพจร/ความดัน/การหายใจ/อุณหภูมิ/ระดับความรู้สึกตัว/SpO2 (ทุก 15 นาทีช่วงแรก)

4. การผูกยึด/แยกกัก — ตามมาตรฐาน AACI 11.11–11.14

• ใช้เป็น ทางเลือกสุดท้าย เพื่อความปลอดภัย ยึดหลักรบกวนน้อยที่สุด/ระยะเวลาสั้นที่สุด
• ต้องมีคำสั่งแพทย์ก่อนใช้ทุกครั้ง (ห้าม PRN ค้างไว้)
• ขีดจำกัดเวลาของคำสั่ง (ผู้ป่วยพฤติกรรมรุนแรง/ทำร้ายตนเอง):

เมื่อครบ 24 ชม. แพทย์ต้องประเมินผู้ป่วยด้วยตนเองก่อนออกคำสั่งใหม่

• เฝ้าระวังระหว่างผูกยึด: สังเกตใกล้ชิดทุก 15 นาที (การไหลเวียน/ทางเดินหายใจ/ท่าทาง), วัด V/S, ดูแลน้ำ/ขับถ่าย/พลิกตัว, ป้องกันสำลัก/ลิ่มเลือด
• ผู้ปฏิบัติ ผ่านการอบรม de-escalation/การผูกยึดที่ปลอดภัย (11.13)
• ถอดเร็วที่สุด + ทำ debriefing ผู้ป่วยและทีม
• มีระบบเก็บข้อมูล/ทบทวนเพื่อ ลดการผูกยึดที่นาน/บ่อยเกินจำเป็น (11.14)

5. ตัวชี้วัดคุณภาพ (KPI)

6. แผนภูมิการดูแล

flowchart TD
  A["ผู้ป่วยก้าวร้าว/กระวนกระวาย → ประเมินความรุนแรง + ค้นหาสาเหตุ"] --> B["De-escalation ด้วยวาจา (อันดับแรก) + จัดสิ่งแวดล้อม + เสนอยา oral"]
  B --> C{ยังควบคุมไม่ได้ / รุนแรง?}
  C -->|สงบลง| D["ดูแลต่อเนื่อง · ทบทวนยา/แผนการรักษา"]
  C -->|ไม่สงบ/รุนแรง| E["RT ฉีด: Haloperidol ± Midazolam (naïve/CVD → Midazolam)<br/>ถ้ายังเสี่ยงสูง → ผูกยึด/แยกกัก ตามเกณฑ์ AACI + คำสั่งแพทย์ + เฝ้าระวังทุก 15 นาที"]
  E --> F["ทบทวน-ถอดผูกยึดเร็วที่สุด + Debriefing + บันทึก/รายงานอุบัติการณ์"]
  D --> F

7. เอกสารอ้างอิง

1. NICE. Violence and aggression: short-term management (NG10). 2015.
2. Richmond JS, et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient (Project BETA). West J Emerg Med. 2012; Knox & Holloman, Use and Avoidance of Seclusion and Restraint (Project BETA).
3. Huf G, et al. TREC trial — haloperidol plus promethazine. BMJ. 2007.
4. กรมสุขภาพจิต. แนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน/SMI-V. 2565.
5. สรพ. มาตรฐาน HA v5; AACI Healthcare Standards v6 (Std 6, 11.11–11.14).

การอนุมัติเอกสาร

จัดทำเพื่อใช้ในกลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลร้อยเอ็ด · เผยแพร่บน psychi.reh.drthongchai.org