CPG: การดูแลผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (Major Depressive Disorder)

กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด (PCT จิตเวช) โรงพยาบาลร้อยเอ็ด — แนวทางเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline)

โรคซึมเศร้าเป็นกลุ่มโรคอันดับต้นของกลุ่มงานและเป็นตัวชี้วัดการเข้าถึงบริการที่สำคัญ มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย การวินิจฉัยที่ถูกต้อง การรักษาด้วยยาและจิตสังคม และการดูแลความเสี่ยงฆ่าตัวตาย เป็นหัวใจของการดูแล

1. วัตถุประสงค์และขอบเขต

• คัดกรองและวินิจฉัยซึมเศร้า (2Q/9Q + DSM-5) และ แยกจากโรคไบโพลาร์
• ให้การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้าที่เหมาะสมตามบัญชียาโรงพยาบาล
• ประเมินและจัดการความเสี่ยงฆ่าตัวตายทุกราย (ดู CPG การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย)
• เพิ่มการเข้าถึงและการดูแลต่อเนื่อง ลดการกำเริบ

2. การคัดกรองและวินิจฉัย

• คัดกรอง 2Q → ถ้าผิดปกติ ประเมิน 9Q (ความรุนแรง) และ 8Q (ความเสี่ยงฆ่าตัวตาย)
• วินิจฉัยตาม DSM-5 (อารมณ์เศร้า/เบื่อหน่าย ≥ 2 สัปดาห์ ร่วมอาการอื่น)

⚠️ ก่อนเริ่มยาต้านซึมเศร้า ต้องซักประวัติแมเนีย/ไฮโปแมเนีย เพื่อแยกโรคไบโพลาร์ — การให้ยาต้านซึมเศร้าเดี่ยวในไบโพลาร์อาจกระตุ้นแมเนีย (ใช้ mood stabilizer เป็นหลัก — ดู CPG ไบโพลาร์)

แยกสาเหตุอื่น: ภาวะไทรอยด์, ยา/สาร, โรคทางกาย; ประเมินความรุนแรงและความเสี่ยงฆ่าตัวตาย

3. การรักษาด้วยยา

หลักการ (ACP/CANMAT 2023): SSRI เป็นยาอันดับแรก; ประเมินการตอบสนองที่ 6–8 สัปดาห์ ถ้าไม่ตอบสนองให้ปรับขนาด/เปลี่ยนยา; เมื่อหาย (remission) ให้ยาต่อ 4–9 เดือน (ครั้งแรก) และนานขึ้นถ้าเป็นซ้ำ ≥ 2 ครั้ง

ซึมเศร้ารุนแรง/ดื้อการรักษา (TRD): ทบทวนการวินิจฉัย/การกินยา → เปลี่ยน/augment (Lithium, ยา antipsychotic เช่น Quetiapine/Aripiprazole) → ECT ในรายรุนแรงที่เสี่ยงฆ่าตัวตายสูง ดื้อยา หรือ catatonia (ดู CPG ECT / CPG Lithium)

4. ความเสี่ยงฆ่าตัวตายและการดูแลต่อเนื่อง

ประเมิน 8Q ทุกราย โดยเฉพาะช่วงเริ่มยา; รายเสี่ยงสูงดูแลตาม CPG ฆ่าตัวตาย (เฝ้าระวัง/safety plan/ติดตามหลังจำหน่าย 3–30 วัน); เพิ่มการเข้าถึง (คัดกรองในสถานศึกษา/โรคเรื้อรัง, Telemedicine, รับยาทางไปรษณีย์)

5. ตัวชี้วัดคุณภาพ (KPI)

6. แผนภูมิการดูแล

flowchart TD
  A["คัดกรอง 2Q → 9Q + 8Q<br/>วินิจฉัย DSM-5 + แยกไบโพลาร์ (ประวัติแมเนีย) + แยกสาเหตุทางกาย"] --> B["เริ่ม SSRI (Sertraline/Fluoxetine/Escitalopram) + จิตสังคม<br/>ประเมินผลและ 8Q ที่ 6–8 สัปดาห์"]
  B --> C{ตอบสนอง?}
  C -->|หาย| D["ให้ยาต่อ 4–9 เดือน<br/>เป็นซ้ำ ≥ 2 ครั้ง → maintenance ยาว"]
  C -->|ไม่ตอบสนอง / รุนแรง| E["ปรับขนาด/เปลี่ยนยา/augment (Lithium, antipsychotic)<br/>รุนแรง+เสี่ยงฆ่าตัวตาย/ดื้อยา → ECT"]
  D --> F["ติดตามต่อเนื่อง · ประเมิน 8Q เป็นระยะ"]
  E --> F

7. เอกสารอ้างอิง

1. American College of Physicians. Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of MDD: Living Clinical Guideline. Ann Intern Med. 2023.
2. CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of MDD in Adults.
3. NICE. Depression in adults (NG222). / APA Practice Guideline for MDD.
4. กรมสุขภาพจิต. แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (2Q/9Q/8Q). 2565.
5. สรพ. มาตรฐาน HA v5; AACI Healthcare Standards v6 (Std 19).

การอนุมัติเอกสาร

จัดทำเพื่อใช้ในกลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลร้อยเอ็ด · เผยแพร่บน psychi.reh.drthongchai.org