SOP: การจัดการพฤติกรรมรุนแรง (Violence Management)

---

โรงพยาบาลร้อยเอ็ด มาตรฐานวิธีปฏิบัติงาน (SOP) รหัสเอกสาร: SOP-PCT-PSY-002

PCT จิตเวช การจัดการผู้ป่วยก้าวร้าวเฉียบพลัน ฉบับที่: 1

หน่วยงาน: หอผู้ป่วยจิตเวช Acute Agitation & Violence วันที่บังคับใช้: 1 ก.พ. / มินิธัญญารักษ์ สวนพยอม Management 2569

จำนวนหน้า: 15 หน้า วันที่ทบทวน: 1 ก.พ. 2571

---

1. วัตถุประสงค์

• เพื่อให้มีแนวทางการประเมินและจัดการผู้ป่วยก้าวร้าวที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้ง PCT

• เพื่อป้องกันการบาดเจ็บของผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ และผู้อื่นในหอผู้ป่วย

• เพื่อส่งเสริมการใช้เทคนิค De-escalation เป็นแนวทางหลักก่อนการใช้มาตรการควบคุม

• เพื่อให้การใช้ Physical/Chemical Restraint เป็นไปอย่างปลอดภัยและเหมาะสม

• เพื่อให้สอดคล้องกับมาตรฐาน HA v5 (II-1.2, III-4.2) และ JCI IPSG.3, PC.3.2

2. ขอบเขต

แนวปฏิบัตินี้ครอบคลุม:

• ผู้ป่วยทุกรายที่แสดงพฤติกรรมก้าวร้าว (Agitation/Aggression) ในหอผู้ป่วยจิตเวช (45 เตียง)

• ผู้ป่วยทุกรายที่แสดงพฤติกรรมก้าวร้าวในมินิธัญญารักษ์ สวนพยอม (50 เตียง)

• สถานการณ์ฉุกเฉินที่ต้องประกาศ Code V (Violence)

• การใช้ Physical Restraint และ Chemical Restraint ทุกกรณี

3. คำนิยาม

---

คำศัพท์ คำนิยาม

Agitation ภาวะกระวนกระวาย กระสับกระส่าย อาจมีพฤติกรรมก้าวร้าวหรือไม่ก็ได้

Aggression พฤติกรรมก้าวร้าว มีเจตนาทำร้ายตนเอง ผู้อื่น หรือทรัพย์สิน

Violence ความรุนแรงทางกาย การใช้กำลังทำร้ายบุคคลหรือทำลายทรัพย์สิน

OAS (Overt แบบประเมินพฤติกรรมก้าวร้าว 4 ด้าน: วาจา, ต่อตนเอง, ต่อผู้อื่น, Aggression Scale) ต่อทรัพย์สิน

BVC (Brøset แบบประเมินความเสี่ยงต่อความรุนแรง 6 ข้อ Violence ใช้ทำนายโอกาสเกิดความรุนแรงใน 24 ชม. Checklist)

De-escalation เทคนิคการลดระดับความตึงเครียดและความก้าวร้าวโดยไม่ใช้กำลัง ผ่านการสื่อสาร ท่าทาง และการจัดสิ่งแวดล้อม

LOWSECAT เทคนิค De-escalation: Listen, Offer, Wait, Safety, Eye contact, Calm, Acknowledge, Trust

Physical การควบคุมทางกาย รวมถึงการจับยึด (Holding) และการผูกยึด Restraint (Mechanical Restraint)

Chemical การใช้ยาเพื่อควบคุมพฤติกรรม เช่น Haloperidol, Lorazepam, Restraint Olanzapine IM

Seclusion การแยกผู้ป่วยไว้ในห้องเฉพาะที่ล็อคประตู เพื่อความปลอดภัย

---

4. ผู้รับผิดชอบ

ผู้รับผิดชอบหลักในการจัดทำ SOP นี้: พว.สุระสิทธิ์ - หัวหน้าหอผู้ป่วยจิตเวช

5. ขั้นตอนการปฏิบัติ

5.1 การประเมินความเสี่ยง (Risk Assessment)

ประเมินด้วย Brøset Violence Checklist (BVC) ทุกเวร (q8h) สำหรับผู้ป่วยทุกราย:

---

ข้อ พฤติกรรมที่ประเมิน ไม่มี (0) มี (1)

1 Confused (สับสน มึนงง) ☐ ☐

2 Irritable (หงุดหงิด ฉุนเฉียว) ☐ ☐

3 Boisterous (ส่งเสียงดัง ☐ ☐ วุ่นวาย)

4 Verbal threats ☐ ☐ (ข่มขู่ด้วยวาจา)

5 Physical threats ☐ ☐ (ท่าทางข่มขู่)

6 Attacking objects ☐ ☐ (ทำลายสิ่งของ)

---

ตารางแปลผลคะแนน BVC และระดับการเฝ้าระวัง

---

คะแนน ระดับความเสี่ยง การดำเนินการ

0 ต่ำ เฝ้าระวังปกติ ประเมินซ้ำทุกเวร (q8h)

1-2 ปานกลาง เตรียมพร้อม De-escalation / ประเมินซ้ำ q4h / แจ้งทีม

3-4 สูง เริ่ม De-escalation ทันที / รายงานแพทย์ / เตรียม PRN medication

5-6 วิกฤต ประกาศ Code V / เตรียม Restraint / แพทย์ประเมินทันที

---

5.2 เทคนิค De-escalation (LOWSECAT)

De-escalation เป็นแนวทางแรกในการจัดการผู้ป่วยก้าวร้าว ต้องพยายามทำก่อนใช้ Restraint เสมอ

---

ตัวอักษร หลักการ วิธีการ

L Listen (รับฟัง) ฟังอย่างตั้งใจ ไม่ขัดจังหวะ ให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก

O Offer เสนอทางเลือกที่เป็นไปได้ เช่น น้ำ อาหาร (เสนอทางเลือก) การพักผ่อน

W Wait (รอ) ให้เวลาผู้ป่วยคิด ไม่เร่งรัด ไม่บังคับ

S Safety รักษาระยะปลอดภัย (2 ช่วงแขน) (ความปลอดภัย) ไม่หันหลังให้ผู้ป่วย เตรียมทางหนี

E Eye contact (สบตา) สบตาอย่างสุภาพ ไม่จ้องมองนาน ไม่จ้องท้าทาย

C Calm (สงบ) พูดเสียงต่ำ ช้า ชัดเจน ควบคุมอารมณ์ตนเอง

A Acknowledge (รับรู้) รับรู้ความรู้สึกผู้ป่วย เช่น "ผมเข้าใจว่าคุณโกรธมาก"

T Trust สร้างความไว้วางใจ ทำตามสัญญา ซื่อสัตย์ (ความไว้วางใจ)

---

สิ่งที่ต้องหลีกเลี่ยง:

• ไม่ท้าทาย โต้เถียง หรือยั่วยุผู้ป่วย

• ไม่สัมผัสตัวผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น

• ไม่ล้อมผู้ป่วยจนรู้สึกถูกขังหรือไม่มีทางออก

• ไม่พูดเสียงดังหรือออกคำสั่งรุนแรง

5.3 Code V Protocol (รหัสความรุนแรง)

+--------------+-------------------------------------------------------+ | * | - ผู้ป่วยกำลังทำร้ายตนเอง ผู้อื่น หรือทำลายทรัพย์สิน | | ข้อบ่งชี้ประกาศ | | | Code V* | - ผู้ป่วยมีอาวุธหรือสิ่งของอันตราย | | | | | | - De-escalation ไม่ได้ผลและสถานการณ์รุนแรงขึ้น | | | | | | - ต้องการกำลังคนมากกว่าที่มีอยู่ในขณะนั้น | +--------------+-------------------------------------------------------+

ขั้นตอนการประกาศและตอบสนอง Code V:

---

ลำดับ การดำเนินการ ผู้รับผิดชอบ

1 ประกาศ "Code V + สถานที่" RN ที่พบเหตุ / หัวหน้าเวร ผ่านระบบเสียงตามสาย

2 เคลียร์พื้นที่ NA / เจ้าหน้าที่ที่อยู่ใกล้ นำผู้ป่วยอื่นและญาติออกจากบริเวณ

3 ทีม Code V มาถึง (ภายใน 2 นาที) RN 2-3 คน + NA 2-3 คน + รปภ.

4 หัวหน้าทีมประเมินสถานการณ์และสั่งการ หัวหน้าเวร / RN อาวุโสที่สุด

5 ดำเนินการตามคำสั่ง: De-escalation ทีม Code V ต่อ หรือ Restraint

6 แจ้งแพทย์เจ้าของไข้/แพทย์เวร หัวหน้าทีม

7 บันทึกเหตุการณ์และรายงานอุบัติการณ์ RN ที่พบเหตุ

---

5.4 Physical Restraint (การควบคุมทางกาย)

หลักการสำคัญ:

• ใช้เป็นทางเลือกสุดท้าย เมื่อ De-escalation และ Chemical Restraint ไม่ได้ผลหรือไม่เหมาะสม

• ใช้ระยะเวลาสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น

• ต้องมีคำสั่งแพทย์ หรือ RN สั่งฉุกเฉินแล้วแพทย์ยืนยันภายใน 1 ชม.

• ทบทวนและต่ออายุคำสั่งทุก 4 ชั่วโมง

การเฝ้าระวังระหว่างใช้ Physical Restraint:

---

รายการที่ต้องตรวจ ความถี่ บันทึก

สัญญาณชีพ (VS) ทุก 30 นาที (ชม.แรก) → แบบบันทึก Restraint ทุก 1 ชม.

ระดับความรู้สึกตัว ทุก 15 นาที แบบบันทึก Restraint

การไหลเวียนโลหิตปลายมือ/เท้า ทุก 15 นาที CRT, สี, อุณหภูมิ, ชา

ความตึงของสายรัด ทุก 15 นาที สอดนิ้ว 2 นิ้วได้

ความต้องการพื้นฐาน ทุก 2 ชม. หรือตามต้องการ น้ำ อาหาร ขับถ่าย

ประเมินพฤติกรรม/ความพร้อมปลด ทุก 1 ชม. BVC + ประเมินความร่วมมือ

ต่ออายุคำสั่งแพทย์ ทุก 4 ชม. แพทย์ลงนามใน Chart

---

5.5 Chemical Restraint (การใช้ยาควบคุม)

หลักการสำคัญ:

• ใช้เพื่อลดอาการกระวนกระวายและป้องกันการบาดเจ็บ ไม่ใช่เพื่อลงโทษ

• เลือกยาตามสาเหตุและลักษณะผู้ป่วย

• ติดตามสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดหลังให้ยา

• เตรียม Reversal Agent และ Resuscitation Equipment ให้พร้อม

---

Haloperidol 5-10 mg Psychotic QTc prolongation, EPS, IM agitation, Mania NMS risk

Lorazepam 2-4 mg Alcohol Respiratory depression, IM/IV withdrawal, Paradoxical reaction Anxiety, Catatonia

Diazepam IV 5-10 mg slow Seizure, Severe ฉีดช้าๆ 1-2 นาที, push withdrawal Respiratory depression

---

การติดตามหลังให้ Chemical Restraint:

---

รายการ ความถี่ หมายเหตุ

สัญญาณชีพ (BP, PR, RR, ทุก 15 นาที × 4 ครั้ง → ทุก 30 จนกว่าจะ stable SpO2) นาที × 2 ชม.

ระดับความรู้สึกตัว ทุก 15 นาที × 1 ชม. GCS หรือ AVPU

EPS/Dystonia ทุก 30 นาที × 2 ชม. เตรียม Benztropine/Diphenhydramine

ระดับอาการกระวนกระวาย ทุก 30 นาที ประเมินประสิทธิภาพยา

---

6. ความเสี่ยงที่ต้องระวังและมาตรการป้องกัน

+---------------------+-------------------------+---------------------+ | ความเสี่ยง | มาตรการป้องกัน | การเฝ้าระวัง | +---------------------+-------------------------+---------------------+ | Positional Asphyxia | - ไม่กดที่คอ หน้าอก ท้อง | Monitor SpO2 | | (การ | | ตลอดเวลา | | หายใจไม่ออกจากท่าทาง) | - นอนหงายหรือตะแคง | | | | ไม่นอนคว่ำ | | | | | | | | - | | | | ไม่จับยึดนานเกินความจำเป็น | | +---------------------+-------------------------+---------------------+ | การบาดเจ็บจากการ | - ใช้ Soft Restraint | ตรวจผิวหนัง | | Restraint | | การไหลเวียน | | | - ตรวจความตึงสายรัดทุก 15 | | | | นาที | | | | | | | | - ปรับท่าทุก 2 ชม. | | +---------------------+-------------------------+---------------------+ | Respiratory | - เลือกขนาดยาเหมาะสม | Monitor RR, SpO2 ทุก | | Depression จาก | | 15 นาที | | Chemical Restraint | - ระวังในผู้สูงอายุ | | | | โรคตับ/ไต | | | | | | | | - เตรียม Flumazenil ไว้ | | +---------------------+-------------------------+---------------------+ | NMS (Neuroleptic | - ระวังในผู้ป่วยรายใหม่ที่ใช้ | อุณหภูมิ + Muscle tone | | Malignant Syndrome) | antipsychotic | | | | | | | | - Monitor ไข้ | | | | กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง | | | | | | | | - ตรวจ CK ถ้าสงสัย | | +---------------------+-------------------------+---------------------+ | การบาดเจ็บของเจ้าหน้าที่ | - อบรม De-escalation | รายงานอุบัติการณ์ทุกครั้ง | | | ทุกคน | | | | | | | | - ทำงานเป็นทีม | | | | ไม่เข้าจัดการคนเดียว | | | | | | | | - รักษาระยะปลอดภัย | | +---------------------+-------------------------+---------------------+ | Rhabdomyolysis | - Hydration ดี | สีปัสสาวะ, Muscle | | | | pain | | | - ไม่ให้ผู้ป่วยต่อสู้ดิ้นรนนาน | | | | | | | | - ตรวจ CK ถ้าสงสัย | | +---------------------+-------------------------+---------------------+

7. เอกสารอ้างอิง

• NICE Guidelines. Violence and aggression: short-term management in mental health (NG10). 2015, updated 2017.

• APA. Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults. 3rd ed. 2016.

• Richmond JS, et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the AAEP. West J Emerg Med. 2012;13(1):17-25.

• Almvik R, Woods P. Short-term risk prediction: the Brøset Violence Checklist. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2003;10(2):236-238.

• JCI. Hospital Accreditation Standards - PC.3.2 Restraint and Seclusion. 2023.

• สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). มาตรฐาน HA v5 - II-1.2, III-4.2. 2567.

• กรมสุขภาพจิต. แนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีพฤติกรรมรุนแรง. 2565.

8. ตัวชี้วัดคุณภาพ (KPIs)

---

ตัวชี้วัด นิยาม สูตรคำนวณ เป้าหมาย ความถี่/ผู้รับผิดชอบ

อัตราเหตุการณ์รุนแรง จำนวนเหตุการณ์รุนแรง (ทำร้ายคน/ทรัพย์สิน) (เหตุการณ์รุนแรง / <2 ต่อ 1,000 รายเดือน / ต่อ 1,000 วันนอน วันนอนรวม) × 1,000 หัวหน้าพยาบาล

อัตราความสำเร็จ สัดส่วนเหตุการณ์ที่จัดการได้โดยไม่ใช้ (De-escalation สำเร็จ ≥80% รายเดือน / De-escalation Restraint / เหตุการณ์ก้าวร้าวทั้งหมด) หัวหน้าพยาบาล × 100

อัตราการใช้ Restraint สัดส่วนวันนอนที่ใช้ Restraint (วันนอนที่ใช้ Restraint / <1% รายเดือน / วันนอนรวม) × 100 หัวหน้าพยาบาล

อัตราการบาดเจ็บจาก ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บจากการใช้ Restraint (บาดเจ็บจาก Restraint 0% รายเดือน / Safety Restraint / ครั้งที่ใช้ Restraint) × Officer 100

อัตราการบาดเจ็บเจ้าหน้าที่ เหตุการณ์เจ้าหน้าที่บาดเจ็บจากผู้ป่วยก้าวร้าว จำนวนครั้งต่อเดือน 0 ครั้ง รายเดือน / Safety Officer

ความครบถ้วนการบันทึก การบันทึกครบตามมาตรฐาน (VS, (บันทึกครบ / ครั้งที่ใช้ 100% รายเดือน / Restraint circulation, ต่ออายุ) Restraint) × 100 หัวหน้าพยาบาล

---

9. การลงนามอนุมัติ

---

ผู้จัดทำ ผู้ทบทวน ผู้อนุมัติ

ลงชื่อ ลงชื่อ ลงชื่อ ................................ ................................ ................................

(พว.สุระสิทธิ์ ...............) (นพ.ธงชัย ...............) (ผอ.รพ.ร้อยเอ็ด)

หัวหน้าหอผู้ป่วยจิตเวช ประธาน PCT จิตเวช ผู้อำนวยการโรงพยาบาล

วันที่ ....../....../...... วันที่ ....../....../...... วันที่ ....../....../......

---

ภาคผนวก

ภาคผนวก ก: Overt Aggression Scale (OAS)

+-----------------+----------------------------------------------------+ | ด้าน | พฤติกรรม (เลือกระดับสูงสุดที่พบ) | +-----------------+----------------------------------------------------+ | 1. Verbal | ☐ 0 - ไม่มี | | Aggression | | | (ก | ☐ 1 - ส่งเสียงดัง โวยวาย | | ้าวร้าวทางวาจา) | | | | ☐ 2 - ด่าทอ ใช้คำหยาบคาย | | | | | | ☐ 3 - ข่มขู่ด้วยวาจาอย่างชัดเจน | | | | | | ☐ 4 - ข่มขู่ชัดเจน + ระบุเป้าหมาย | +-----------------+----------------------------------------------------+ | 2. Physical | ☐ 0 - ไม่มี | | Aggression | | | Against Self | ☐ 1 - แกะเกา ดึงผม ตบตัวเอง | | | | | | ☐ 2 - โขกศีรษะ ต่อยกำแพง | | | | | | ☐ 3 - ทำให้ตัวเองบาดเจ็บเล็กน้อย | | | | | | ☐ 4 - ทำให้ตัวเองบาดเจ็บรุนแรง | +-----------------+----------------------------------------------------+ | 3. Physical | ☐ 0 - ไม่มี | | Aggression | | | Against | ☐ 1 - ท่าทางข่มขู่ เช่น กำหมัด | | Others | | | | ☐ 2 - ตบ ผลัก | | | | | | ☐ 3 - ทำร้ายจนเกิดบาดแผล | | | | | | ☐ 4 - ทำร้ายรุนแรง ต้องรักษาตัว | +-----------------+----------------------------------------------------+ | 4. Physical | ☐ 0 - ไม่มี | | Aggression | | | Against | ☐ 1 - ปิดประตูแรง ขว้างสิ่งของเล็กๆ | | Property | | | | ☐ 2 - ขว้างสิ่งของไม่ระบุเป้าหมาย | | | | | | ☐ 3 - ทำลายของ ทุบทำลาย | | | | | | ☐ 4 - วางเพลิง ทำลายทรัพย์สินรุนแรง | +-----------------+----------------------------------------------------+

ภาคผนวก ข: แบบบันทึกการใช้ Restraint

---

ชื่อ-สกุล ผู้ป่วย:

HN:

วันที่เริ่มใช้
Restraint:

ข้อบ่งชี้: ☐ ทำร้ายตนเอง ☐ ทำร้ายผู้อื่น ☐ ทำลายทรัพย์สิน ☐ อื่นๆ ...............

ประเภท Restraint: ☐ Physical Holding ☐ Soft Restraint ☐ Seclusion ☐ Chemical Restraint

แพทย์ผู้สั่ง:

---

บันทึกการเฝ้าระวัง (ทุก 15-30 นาที):

---

เวลา BP PR RR SpO2 Circulation ลายเซ็น

---

เวลาต่ออายุคำสั่ง: ............... แพทย์ลงนาม: ............... เวลาปลด Restraint: ...............

ภาคผนวก ค: LOWSECAT Quick Reference Card

ประวัติการทบทวน

---

ฉบับที่ วันที่ รายละเอียดการแก้ไข ผู้แก้ไข

1 1 ก.พ. 2569 จัดทำใหม่ตามมาตรฐาน HA v5 พว.สุระสิทธิ์

---