ภาคผนวก A: สรุปสาระสำคัญ CPG (CPG Highlights)

Appendix A

สรุป CPG/SOP Highlights

PCT จิตเวช โรงพยาบาลร้อยเอ็ด

เอกสาร 8 ฉบับ (SOPs 2, CPGs 5, Training 1)

ฉบับสรุป 1 หน้าต่อเรื่อง สำหรับอ้างอิงด่วน

SOP-PCT-PSY-001: การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย

+-----------+-----------------------------------------------------------+ | * | ผู้ป่วยจิตเวชทุกรายที่รับไว้ในหอผู้ป่วยจิตเวช 45 เตียง และมินิธัญญารักษ์ 50 | | ขอบเขต* | เตียง | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Key | • ใช้ 8Q คัดกรองแรกรับทุกราย ภายใน 24 ชม. | | Points | | | | • 8Q ≥1 → ประเมินต่อด้วย 9Q (severity) + CSSRS (method/plan) | | | | | | • High Risk: 8Q≥17 หรือ มีแผน/วิธีการ → 1:1 observation | | | | | | • Moderate Risk: 8Q 9-16 → 15 นาที check + ประเมินซ้ำทุกกะ | | | | | | • ก่อน discharge: ประเมินซ้ำ + Safety Plan + นัด F/U 7 วัน | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Trigger | • 8Q ≥1 → Full assessment (9Q + CSSRS) | | C | | | riteria | • มีแผนฆ่าตัวตาย/เตรียมอุปกรณ์ → แจ้งแพทย์ทันที | | | | | | • พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง (ซึม, แยกตัว, แจกของ) → ประเมินซ้ำ | | | | | | • หลังได้รับข่าวร้าย/ถูกทอดทิ้ง → เฝ้าระวังใกล้ชิด | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | KPI/ | • 8Q ภายใน 24 ชม.: 100% | | เป้าหมาย | | | | • High Risk ได้ 1:1 observation: 100% | | | | | | • Suicide attempt in hospital: 0 | | | | | | • Safety Plan ก่อน D/C: 100% | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | อ้างอิง | CSSRS Columbia Protocol, กรมสุขภาพจิต 8Q/9Q, HA v5 III-4.2 | +-----------+-----------------------------------------------------------+

SOP-PCT-PSY-002: การจัดการผู้ป่วยก้าวร้าว

+-----------+-----------------------------------------------------------+ | * | ผู้ป่วยที่แสดงพฤติกรรมก้าวร้าวหรือเสี่ยงต่อการทำร้าย ทั้ง IPD และ OPD | | ขอบเขต* | | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Key | • ใช้ OAS (Overt Aggression Scale) ประเมินระดับความรุนแรง | | Points | | | | • OAS ≥3 → เริ่ม De-escalation Protocol (LOWSECAT) | | | | | | • LOWSECAT: | | | Listen-Offer-Wait-Safety-Empathy-Calm-Agree-Time | | | | | | • ใช้ Pharmacological intervention ก่อน physical restraint | | | | | | • Physical restraint = Last resort + ต้องมี order + monitor | | | q15min | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Trigger | • OAS ≥3 (ทำร้ายตนเอง/ผู้อื่น/ทำลายทรัพย์สิน) → De-escalation | | C | | | riteria | • ไม่ตอบสนอง verbal de-escalation 15 นาที → PRN medication | | | | | | • ยังก้าวร้าวหลัง PRN → พิจารณา physical restraint | | | | | | • ทุก restraint → แพทย์ order + พยาบาล monitor + document | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | KPI/ | • Violence incident rate: <2/1000 pt-days | | เป้าหมาย | | | | • De-escalation success rate: ≥80% | | | | | | • Restraint rate: <1% | | | | | | • Staff injury: 0 | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | อ้างอิง | NICE NG10 Violence Guidelines, JCI Restraint Standards, | | | LOWSECAT Method | +-----------+-----------------------------------------------------------+

CPG-PCT-PSY-001: การป้องกันและรักษา Neuroleptic Malignant Syndrome

+-----------+-----------------------------------------------------------+ | * | ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยา Antipsychotics โดยเฉพาะ first exposure | | ขอบเขต* | และ rapid titration | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Key | • NMS = Medical Emergency (mortality 10-20%) | | Points | | | | • Levenson Criteria: Major (Fever>38°C, Rigidity, ↑CK) + | | | Minor | | | | | | • First exposure antipsychotic → NMS checklist ทุกวัน x 14 | | | วัน | | | | | | • หยุดยา antipsychotic ทันทีเมื่อสงสัย NMS | | | | | | • Supportive care + IV fluid + Cooling + Monitor vital | | | signs q1h | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Trigger | • T ≥38°C + Muscle rigidity → สงสัย NMS ทันที | | C | | | riteria | • Altered mental status + Autonomic instability → แจ้งแพทย์ | | | | | | • CK >1000 U/L + ได้ antipsychotic → High probability | | | | | | • First exposure to antipsychotic → เฝ้าระวังใกล้ชิด 14 วัน | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | KPI/ | • NMS incidence rate: <0.5% | | เป้าหมาย | | | | • Time to diagnosis: <24 hours | | | | | | • Time to treatment: <2 hours | | | | | | • NMS checklist completion (first exposure): 100% | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | อ้างอิง | ISMP High-Alert Medications, Levenson Criteria, JCI | | | Medication Safety | +-----------+-----------------------------------------------------------+

CPG-PCT-PSY-002: การดูแลผู้ป่วย Alcohol/Substance Withdrawal

+-----------+-----------------------------------------------------------+ | * | ผู้ป่วยที่มีประวัติใช้สารเสพติด/แอลกอฮอล์ | | ขอบเขต* | รับไว้ในหอผู้ป่วยจิตเวชหรือมินิธัญญารักษ์ | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Key | • Alcohol withdrawal: ใช้ CIWA-Ar ประเมินความรุนแรง | | Points | | | | • Opioid withdrawal: ใช้ COWS (Clinical Opiate Withdrawal | | | Scale) | | | | | | • Amphetamine withdrawal: Monitor vital signs + | | | supportive care | | | | | | • Benzodiazepine protocol สำหรับ alcohol withdrawal | | | | | | • Monitor seizure risk: highest 24-48 hours หลังหยุดสาร | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Trigger | • CIWA-Ar ≥10 → เริ่ม benzodiazepine protocol | | C | | | riteria | • CIWA-Ar ≥20 → High risk for seizure/DT → ICU consult | | | | | | • COWS ≥13 → Moderate withdrawal → consider medication | | | | | | • Seizure หรือ DT → Emergency response + ICU transfer | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | KPI/ | • Withdrawal complication rate: <5% | | เป้าหมาย | | | | • Seizure in withdrawal: 0 | | | | | | • Death from withdrawal: 0 | | | | | | • CIWA-Ar/COWS completion: 100% | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | อ้างอิง | ASAM Guidelines, CIWA-Ar Protocol, Mini Thanyarak | | | Standards | +-----------+-----------------------------------------------------------+

CPG-PCT-PSY-003: การใช้ Clozapine อย่างปลอดภัย

+-----------+-----------------------------------------------------------+ | * | ผู้ป่วย Treatment-Resistant Schizophrenia ที่ได้รับ Clozapine | | ขอบเขต* | | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Key | • Clozapine = Gold standard สำหรับ Treatment-Resistant | | Points | Schizophrenia | | | | | | • REMS Program: CBC monitoring mandatory | | | | | | • WBC monitoring: Weekly x 6 เดือน → Biweekly x 6 เดือน → | | | Monthly | | | | | | • ANC <1500 → Hold clozapine + consult hematology | | | | | | • Monitor: Constipation (ileus risk), Hypersalivation, | | | Sedation, Weight gain | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Trigger | • ANC <2000 → Alert (Yellow) | | C | | | riteria | • ANC <1500 → Stop clozapine + consult (Red) | | | | | | • Fever + Sore throat → urgent CBC | | | | | | • Constipation >3 วัน → Assess for ileus risk | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | KPI/ | • CBC monitoring compliance: 100% | | เป้าหมาย | | | | • Agranulocytosis rate: 0 | | | | | | • Clozapine-induced myocarditis: 0 | | | | | | • Constipation management protocol: 100% | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | อ้างอิง | Clozapine REMS Program, FDA Guidelines, Thai FDA | | | Registration | +-----------+-----------------------------------------------------------+

CPG-PCT-PSY-004: การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ ECT

+-----------+-----------------------------------------------------------+ | * | ผู้ป่วยจิตเวชที่มีข้อบ่งชี้ ECT: Treatment-resistant depression, | | ขอบเขต* | Catatonia, Severe mania | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Key | • Pre-ECT: Consent + Medical clearance + NPO 8 ชม. | | Points | | | | • ECT day: VS baseline → Anesthesia → ECT → Recovery | | | monitoring | | | | | | • Post-ECT: Monitor consciousness, confusion, headache, | | | memory | | | | | | • Course: 6-12 sessions, 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ | | | | | | • Document: Seizure duration (optimal 25-120 sec), | | | complications | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Trigger | • Prolonged seizure >180 sec → Terminate with IV | | C | benzodiazepine | | riteria | | | | • Prolonged confusion >60 min → Assess for status | | | epilepticus | | | | | | • Severe headache → Assess for intracranial pathology | | | | | | • Cardiac arrhythmia → ECG monitoring + cardiology | | | consult | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | KPI/ | • Consent documentation: 100% | | เป้าหมาย | | | | • Pre-ECT medical clearance: 100% | | | | | | • ECT complication rate: <5% | | | | | | • Seizure duration in range: ≥90% | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | อ้างอิง | APA ECT Task Force Guidelines, Thai Psychiatric | | | Association Standards | +-----------+-----------------------------------------------------------+

CPG-PCT-PSY-005: การใช้ Lithium อย่างปลอดภัย

+-----------+-----------------------------------------------------------+ | * | ผู้ป่วย Bipolar disorder ที่ได้รับ Lithium therapy | | ขอบเขต* | | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Key | • Narrow Therapeutic Index: 0.6-1.2 mEq/L (acute), | | Points | 0.6-0.8 mEq/L (maintenance) | | | | | | • Baseline: Cr, eGFR, TSH, ECG, Pregnancy test (if | | | applicable) | | | | | | • Level monitoring: Weekly until stable → q1-3 months | | | | | | • Toxicity signs: Tremor → Ataxia → Confusion → Seizure → | | | Coma | | | | | | • Drug interactions: NSAIDs, ACEi, Diuretics → ↑ Lithium | | | level | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Trigger | • Lithium level >1.5 mEq/L → Toxicity risk → Hold + | | C | hydrate + recheck | | riteria | | | | • Level >2.0 mEq/L → Severe toxicity → Emergency + | | | consider dialysis | | | | | | • New tremor, diarrhea, vomiting → Check level | | | immediately | | | | | | • Starting NSAID/diuretic → Monitor level more frequently | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | KPI/ | • Lithium level monitoring compliance: 100% | | เป้าหมาย | | | | • Lithium toxicity rate: 0 | | | | | | • eGFR monitoring (q6 months): 100% | | | | | | • TSH monitoring (q6 months): 100% | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | อ้างอิง | ISMP High-Alert Medications, APA Lithium Guidelines, Thai | | | FDA Drug Safety | +-----------+-----------------------------------------------------------+

TR-PCT-PSY-001: หลักสูตร De-escalation Training

+-----------+-----------------------------------------------------------+ | * | พยาบาล, ผู้ช่วยพยาบาล, รปภ. ทุกคนในหอผู้ป่วยจิตเวชและมินิธัญญารักษ์ | | ขอบเขต* | | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Key | • หลักสูตร 4 ชั่วโมง: ทฤษฎี 2 ชม. + ฝึกปฏิบัติ 2 ชม. | | Points | | | | • LOWSECAT Technique: | | | Listen-Offer-Wait-Safety-Empathy-Calm-Agree-Time | | | | | | • Verbal de-escalation ก่อนเสมอ → PRN medication → | | | Physical restraint | | | | | | • Skill checklist: 12 ทักษะ ต้องผ่านทุกข้อ | | | | | | • Re-certification ทุก 12 เดือน หรือหลัง Critical incident | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | Trigger | • ผู้ป่วยเริ่มแสดงอาการหงุดหงิด/กระวนกระวาย → เริ่ม de-escalation | | C | | | riteria | • OAS ≥3 → Activate de-escalation team | | | | | | • De-escalation ไม่สำเร็จ 15 นาที → PRN medication | | | | | | • หลัง critical incident → ทบทวน + re-training ถ้าจำเป็น | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | KPI/ | • Staff passed training: ≥90% | | เป้าหมาย | | | | • Post-test score: ≥80% | | | | | | • Skill checklist pass: 100% | | | | | | • Annual re-certification: 100% | +-----------+-----------------------------------------------------------+ | อ้างอิง | NICE NG10, APNA De-escalation Guidelines, CPI Training | | | Standards | +-----------+-----------------------------------------------------------+

สรุปเอกสารทั้งหมด

# รหัสเอกสาร ชื่อเอกสาร Key Point หลัก

1 SOP-PCT-PSY-001 การประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย 8Q→9Q→CSSRS→Safety Plan

2 SOP-PCT-PSY-002 การจัดการผู้ป่วยก้าวร้าว OAS→LOWSECAT→PRN→Restraint

3 CPG-PCT-PSY-001 NMS Prevention & Treatment Levenson Criteria + Stop antipsychotic

4 CPG-PCT-PSY-002 Alcohol/Substance Withdrawal CIWA-Ar/COWS + Benzo protocol

5 CPG-PCT-PSY-003 Clozapine Safe Use REMS + WBC monitoring

6 CPG-PCT-PSY-004 ECT Care Consent + Medical clearance + Monitor

7 CPG-PCT-PSY-005 Lithium Safe Use Level 0.6-1.2 + Cr/TSH monitoring

8 TR-PCT-PSY-001 De-escalation Training LOWSECAT 4 ชม. + Skill checklist