[ร่าง รอลงนาม] นโยบายและแนวปฏิบัติการวางแผน การรับไว้ และการจำหน่ายผู้ป่วยจิตเวชและยาเสพติด (AACI Std 12)

PNP-PCT-PSY-001 · v0.9.1 (ร่าง) · ประกาศใช้ 7 ส.ค. 2569 · อัปโหลด 8 ส.ค. 2569 07:11

อ่านในเว็บ ดาวน์โหลดไฟล์QR

HAAACIIPDSOPเผยแพร่ใช้งานสาธารณะ (ไม่ต้องเข้าสู่ระบบ)ปกติ

อ่านในเว็บ

ฉบับที่ประกาศใช้7 ส.ค. 2569 · อัปโหลด/เข้าระบบ 8 ส.ค. 2569 07:11

ดาวน์โหลดไฟล์

นโยบายและแนวปฏิบัติการวางแผน การรับไว้ และการจำหน่ายผู้ป่วย

กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลร้อยเอ็ด — ตอบมาตรฐาน AACI ฉบับที่ 6.0 Standard 12

หอผู้ป่วยจิตเวช (45 เตียง) · มินิธัญญารักษ์สวนพะยอม (50 เตียง — ระยะกลาง IMC / ระยะยาว LTC)

สถานะ: ร่าง — เสนอ PCT จิตเวชพิจารณา ยังไม่มีผลบังคับใช้จนกว่าจะลงนามครบ

รายการ	รายละเอียด
รหัสเอกสาร	PNP-PCT-PSY-001
ฉบับที่ / วันที่	ฉบับที่ 1.0 (ร่าง) · 7 สิงหาคม 2569
ผู้รับผิดชอบเอกสาร	ประธาน PCT จิตเวช ร่วมกับพยาบาลหัวหน้าหอผู้ป่วยจิตเวชและมินิธัญญารักษ์
ขอบเขตการใช้	หอผู้ป่วยจิตเวช และมินิธัญญารักษ์สวนพะยอม (ทั้งระยะกลางและระยะยาว)
เอกสารที่ถูกแทนที่	ไม่มี — เป็นการรวบแนวปฏิบัติที่กระจายอยู่ใน Service Profile และแนวปฏิบัติของหอผู้ป่วยให้เป็นเอกสารฉบับเดียว
รอบทบทวน	ทุก 2 ปี หรือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงมาตรฐาน กฎหมาย หรือโครงสร้างบริการ
เอกสารแนบ	FM-PCT-PSY-004 แบบคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง 4 มิติ · REG-PCT-PSY-001 ทะเบียนเชื่อมการดูแลต่อเนื่อง

1. เหตุผลและที่มา

แบบประเมินตนเองตามมาตรฐาน AACI มาตรฐานแวดล้อม (รหัส AACI-STDENV-PCT-PSY-2569-01 ลงวันที่ 2 กรกฎาคม 2569) ประเมิน Standard 12 (การวางแผน การรับไว้ และการจำหน่าย) ไว้ที่ระดับ "บางส่วน" โดยระบุช่องว่างไว้ 3 เรื่อง คือ

กระบวนการตั้งแต่ก่อนรับไว้จนถึงการวางแผนจำหน่ายกระจายอยู่ในหลายเอกสาร ยังไม่มีเอกสารฉบับเดียวที่มีรหัสเอกสารกำกับ
การคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงยังไม่มีแบบฟอร์มเดียวที่ระบุครบ 4 มิติตามมาตรฐาน (ความสามารถในการทำหน้าที่ · การรู้คิด · การสนับสนุนของครอบครัวและการดูแลที่บ้าน · ความต้องการด้านจิตสังคม)
เส้นเชื่อมผู้ป่วยสารเสพติดจากมินิธัญญารักษ์ไปสู่โปรแกรมบำบัดต่อเนื่อง ยังไม่มีทะเบียนที่ใช้จริงและแสดงเป็นหลักฐานความต่อเนื่องของการดูแลได้

เอกสารฉบับนี้จัดทำขึ้นเพื่อปิดช่องว่างทั้งสามเรื่อง โดยรวบรวมแนวปฏิบัติที่หน่วยงานทำอยู่จริงตาม Service Profile ของ PCT จิตเวช ให้เป็นนโยบายและแนวปฏิบัติฉบับเดียว พร้อมแบบฟอร์มและทะเบียนที่ใช้ประกอบ

หมายเหตุความถูกต้องของแหล่งอ้างอิง: ข้อกำหนดของ Standard 12 ที่ใช้ตั้งต้น มาจากสรุปมาตรฐานในเอกสารวิทยากร (AACI-PSY-BRIEF-001) มิใช่หนังสือมาตรฐาน AACI ฉบับที่ 6.0 ฉบับเต็ม เมื่อได้รับหนังสือมาตรฐานฉบับทางการแล้ว ต้องนำมาเทียบทวนอีกครั้งก่อนใช้ตัดสินความครบถ้วน

2. วัตถุประสงค์

ให้ผู้ป่วยจิตเวชและผู้ป่วยยาเสพติดทุกรายได้รับการพิจารณารับไว้ตามเกณฑ์ที่เป็นลายลักษณ์อักษร โดยผู้มีอำนาจตัดสินที่ชัดเจน
ให้การประเมินแรกรับครบถ้วนภายในกรอบเวลาที่กำหนด และระบุผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงได้ตั้งแต่ระยะแรกของการนอนโรงพยาบาล
ให้การวางแผนจำหน่ายเริ่มตั้งแต่แรกรับ มีผู้ป่วยและครอบครัวร่วมวางแผน และมีเกณฑ์พร้อมจำหน่ายที่ตรวจสอบได้
ให้ผู้ป่วยที่จำหน่ายจากมินิธัญญารักษ์เข้าสู่โปรแกรมบำบัดต่อเนื่องโดยไม่ตกหล่นระหว่างสองระบบ และติดตามผลได้เป็นตัวเลข

3. ขอบเขต

ครอบคลุม (ก) หอผู้ป่วยจิตเวช 45 เตียง (ข) มินิธัญญารักษ์สวนพะยอม 50 เตียง ทั้งส่วนบำบัดฟื้นฟูระยะกลางและระยะยาว ตั้งแต่จุดที่ผู้ป่วยถูกพิจารณาว่าควรรับไว้ในโรงพยาบาล จนถึงการติดตามต่อเนื่องหลังจำหน่ายครบตามแผน

ไม่ครอบคลุม การให้บริการผู้ป่วยนอกจิตเวชทั่วไป (อยู่ในความรับผิดชอบของงานผู้ป่วยนอกจิตเวช) และไม่ครอบคลุมการดำเนินโปรแกรมบำบัดผู้ป่วยนอกสำหรับผู้ป่วยติดยาบ้าที่ไม่มีอาการทางจิตร่วม ซึ่งมีเอกสารกำกับของโปรแกรมนั้นเอง — แต่จุดเชื่อมระหว่างสองระบบอยู่ในข้อ 9 ของเอกสารฉบับนี้

4. นิยาม

คำ	ความหมายที่ใช้ในเอกสารนี้
ก่อนรับไว้ (pre-admission)	ช่วงตั้งแต่ผู้ป่วยเข้าสู่จุดคัดกรองใด ๆ จนถึงเวลาที่มีคำสั่งรับไว้เป็นผู้ป่วยใน รวมถึงการปรึกษาจากโรงพยาบาลอื่นและการส่งต่อจากหน่วยงานภายนอก
การประเมินแรกรับ	การประเมินโดยแพทย์ พยาบาล และวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ในกรอบเวลาตามข้อ 7 ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และความเสี่ยง
ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง (high-risk)	ผู้ป่วยที่ผลการคัดกรอง 4 มิติ ตาม FM-PCT-PSY-004 ติดธงตั้งแต่ 2 มิติขึ้นไป หรือติดธงแดงข้อใดข้อหนึ่ง ต้องมีแผนดูแลเฉพาะรายและผู้จัดการรายกรณี
การวางแผนจำหน่าย	กระบวนการที่เริ่มภายใน 72 ชั่วโมงแรกหลังรับไว้ ไม่ใช่กิจกรรมในวันจำหน่าย
การจำหน่ายไม่เป็นไปตามแผน	การออกจากโรงพยาบาลก่อนบรรลุเกณฑ์พร้อมจำหน่าย ได้แก่ ปฏิเสธการรักษาต่อ (ลงชื่อรับผิดชอบเอง) การหลบหนี และการย้ายออกฉุกเฉินด้วยเหตุทางกาย
การกลับมารักษาซ้ำโดยไม่ได้วางแผน ภายใน 28 วัน	การรับไว้ครั้งใหม่ภายใน 28 วันหลังจำหน่าย ที่ไม่ได้ระบุไว้ล่วงหน้าในแผนการรักษา ไม่นับกรณีการส่งต่อตามแผนไปรับการบำบัดฟื้นฟูระยะกลาง/ระยะยาว ซึ่งเป็นการเปลี่ยนระดับการดูแลตามแผน
ทะเบียนเชื่อมการดูแลต่อเนื่อง	ทะเบียน REG-PCT-PSY-001 ที่ใช้ติดตามผู้ป่วยสารเสพติดจากผู้ป่วยในไปสู่โปรแกรมบำบัดต่อเนื่อง โดยใช้เลขอ้างอิงภายใน ไม่บันทึกชื่อหรือเลขประจำตัวผู้ป่วย

5. นโยบาย

ผู้ป่วยทุกรายที่เข้าสู่หน่วยบริการของกลุ่มงาน ต้องได้รับการพิจารณาตามเกณฑ์รับไว้–คัดออกในข้อ 6.2 และบันทึกเหตุผลไว้ทุกครั้ง ทั้งกรณีที่รับไว้และกรณีที่ไม่รับไว้
การรับไว้เป็นผู้ป่วยในทุกครั้งต้องมีคำสั่งของแพทย์ และต้องมีการให้ข้อมูลและขอความยินยอมตามแนวปฏิบัติของโรงพยาบาล เว้นแต่กรณีที่กฎหมายกำหนดไว้เป็นอย่างอื่น
การประเมินแรกรับต้องเสร็จภายในกรอบเวลาข้อ 7 และการคัดกรอง 4 มิติต้องทำทุกรายภายใน 48 ชั่วโมง ไม่เลือกทำเฉพาะรายที่ดูมีปัญหา
การวางแผนจำหน่ายเริ่มภายใน 72 ชั่วโมงแรก โดยมีผู้ป่วย (เท่าที่อาการเอื้อ) และผู้ดูแลหลักร่วมรับรู้แผน
ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงต้องมีผู้จัดการรายกรณี (case manager) ที่ระบุตัวได้ในเวชระเบียน และมีการทบทวนแผนอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง
ผู้ป่วยสารเสพติดที่จำหน่ายจากมินิธัญญารักษ์ทุกราย ต้องถูกบันทึกในทะเบียนเชื่อมการดูแลต่อเนื่อง พร้อมระบุแผนต่อเนื่องและวันนัดครั้งแรกก่อนออกจากหอผู้ป่วย
การนัดติดตามครั้งแรกหลังจำหน่ายต้องอยู่ภายใน 7 วัน สำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง และภายใน 14 วัน สำหรับผู้ป่วยทั่วไป เว้นแต่มีเหตุผลบันทึกไว้
ห้ามใช้ข้อจำกัดด้านเตียงเป็นเหตุผลในการปฏิเสธผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินทางจิตเวช โดยไม่จัดหาทางเลือกและไม่บันทึกการดำเนินการ

6. กระบวนการที่ 1 — ก่อนรับไว้ (Pre-admission)

6.1 ช่องทางเข้าถึงบริการและการคัดกรองที่จุดเข้า

ช่องทางเข้า	ผู้คัดกรองด่านแรก	สิ่งที่ต้องประเมินก่อนส่งต่อเพื่อพิจารณารับไว้	กรอบเวลา
ผู้ป่วยนอกจิตเวช	พยาบาลจิตเวชผู้ป่วยนอก	ระดับความเร่งด่วน · ความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย (2Q/9Q/8Q) · ความเสี่ยงต่อพฤติกรรมรุนแรง	วันที่มารับบริการ
ห้องฉุกเฉิน	แพทย์เวรห้องฉุกเฉิน ร่วมกับพยาบาลจิตเวชที่ปรึกษา	สัญญาณชีพและภาวะทางกายที่ต้องแก้ก่อน · ระดับความรุนแรงของพฤติกรรม · ภาวะพิษ/ถอนสาร	ทันทีที่ร้องขอปรึกษา
ส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชน / หน่วยบริการเครือข่าย	จิตแพทย์เวร หรือพยาบาลจิตเวชผู้รับปรึกษา	ข้อมูลการรักษาเดิม · เหตุผลการส่งต่อ · ความพร้อมของผู้ติดตามระหว่างเดินทาง	ตอบกลับภายในวันที่ปรึกษา
ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบบำบัดยาเสพติด (สมัครใจ / ผ่านกลไกคัดกรองของพื้นที่)	พยาบาลผู้รับผิดชอบงานยาเสพติด	ประวัติการใช้สาร · การมีหรือไม่มีอาการทางจิตร่วม · ความสมัครใจเข้ารับการบำบัด	ภายใน 1 วันทำการ
ส่งต่อจากหน่วยงานความมั่นคง / เรือนจำ / งานปกครอง	จิตแพทย์เวร ร่วมกับพยาบาลผู้ประสานเครือข่าย	ความปลอดภัยระหว่างนำส่ง · เอกสารประกอบตามกลไกของหน่วยงานต้นทาง · ภาวะฉุกเฉินทางจิตเวช	ทันทีที่ประสาน

ข้อควรระวัง: ช่องทางตามกลไกกฎหมายยาเสพติดและกลไกของหน่วยงานความมั่นคงมีรายละเอียดที่เปลี่ยนตามระเบียบของแต่ละช่วงเวลา — ให้ผู้รับผิดชอบงานยาเสพติดของกลุ่มงานยืนยันขั้นตอนที่บังคับใช้อยู่จริงก่อนประกาศใช้เอกสารนี้ (สถานะ: ต้องตรวจสอบ)

6.2 เกณฑ์รับไว้และเกณฑ์คัดออก จำแนกตามหน่วยบริการ

หน่วยบริการ	เกณฑ์รับไว้	เกณฑ์ที่ต้องแก้ไขก่อน หรือส่งหน่วยอื่น
หอผู้ป่วยจิตเวช (45 เตียง)	ภาวะจิตเวชเฉียบพลันที่เสี่ยงต่อตนเองหรือผู้อื่น · อาการทางจิตกำเริบที่ควบคุมแบบผู้ป่วยนอกไม่ได้ · ภาวะซึมเศร้ารุนแรงหรือหลังพยายามฆ่าตัวตาย · ต้องปรับยาโดยต้องเฝ้าสังเกตใกล้ชิด · รับการรักษาด้วยไฟฟ้าตามแผน · ภาวะพิษ/ถอนสารที่มีอาการทางจิตร่วม	ภาวะทางกายที่ไม่คงที่ (สัญญาณชีพผิดปกติมาก ระดับความรู้สึกตัวลดลง สงสัยการติดเชื้อรุนแรง บาดเจ็บเฉียบพลัน) ต้องได้รับการดูแลทางกายให้คงที่ก่อน · ภาวะสับสนเฉียบพลันที่ยังหาสาเหตุทางกายไม่ได้
มินิธัญญารักษ์ — บำบัดฟื้นฟูระยะกลาง	ผู้ป่วยที่ใช้สารเสพติดซึ่งพ้นระยะถอนพิษเฉียบพลันแล้ว · สมัครใจเข้าโปรแกรม · สามารถอยู่ร่วมกิจกรรมกลุ่มได้ · ไม่มีอาการทางจิตกำเริบที่ยังควบคุมไม่ได้	อาการทางจิตจากสารที่ยังกำเริบ · ภาวะสับสนเฉียบพลัน · พฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงที่ยังต้องการการควบคุมใกล้ชิด → ส่งกลับหอผู้ป่วยจิตเวชหรือห้องฉุกเฉิน
มินิธัญญารักษ์ — บำบัดฟื้นฟูระยะยาว	ผู้ป่วยที่ผ่านระยะกลางแล้วยังต้องการการฟื้นฟูต่อเนื่อง · มีเป้าหมายการฟื้นฟูสมรรถภาพ/การกลับสู่ชุมชนที่ระบุได้ · มีแผนรองรับหลังจบโปรแกรม	ผู้ที่ต้องการการดูแลทางกายต่อเนื่องเกินศักยภาพของหน่วย · ผู้ที่ปฏิเสธการเข้าร่วมโปรแกรมอย่างต่อเนื่อง (ให้ทบทวนแผนร่วมกับทีมและครอบครัว)

ข้อควรระวัง: ระยะเวลามาตรฐานของโปรแกรมบำบัดฟื้นฟูระยะกลาง (3 หรือ 4 สัปดาห์) ยังไม่ได้ข้อยุติในกลุ่มงาน — เอกสารนี้จึงยังไม่ระบุตัวเลข ให้เติมเมื่อ PCT จิตเวชมีมติ (สถานะ: รอมติ)

6.3 การอนุมัติรับไว้ การให้ข้อมูล และความยินยอม

ผู้มีอำนาจสั่งรับไว้ คือ จิตแพทย์ผู้รับผิดชอบ หรือแพทย์เวรจิตเวช กรณีนอกเวลาราชการให้แพทย์เวรสั่งรับไว้ได้และรายงานจิตแพทย์เจ้าของไข้ในวันทำการถัดไป
ต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแลก่อนรับไว้ ได้แก่ เหตุผลที่ต้องรับไว้ แผนการรักษาโดยสังเขป ระยะเวลาที่คาดว่าจะอยู่ ข้อจำกัดระหว่างอยู่ในหอผู้ป่วย และช่องทางร้องเรียน
ผู้ลงนามยินยอมแทนผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะให้ความยินยอมได้ คือ ผู้ดูแลโดยชอบธรรมตามแนวปฏิบัติของกลุ่มงาน (ญาติสายตรง) ตามที่ระบุใน Service Profile
กรณีผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การรับไว้ตามกฎหมายว่าด้วยสุขภาพจิต ให้ดำเนินการตามขั้นตอนที่กฎหมายกำหนดและบันทึกไว้ในเวชระเบียน
กรณีผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่น ต้องมีผู้ปกครองรับทราบและร่วมวางแผน และจัดพื้นที่ดูแลแยกจากผู้ใหญ่

6.4 กรณีไม่รับไว้หรือเตียงเต็ม

บันทึกเหตุผลที่ไม่รับไว้ พร้อมการประเมินความเสี่ยง ณ เวลานั้น และคำแนะนำที่ให้ไว้
เสนอทางเลือกอย่างน้อย 1 ทาง ได้แก่ การเฝ้าสังเกตที่ห้องฉุกเฉิน การนัดติดตามระยะใกล้ การส่งต่อหน่วยบริการอื่น หรือการดูแลต่อเนื่องโดยทีมชุมชน
กรณีเตียงเต็มและผู้ป่วยมีภาวะฉุกเฉิน ให้ประสานหาเตียงในเครือข่ายและจัดการดูแลระหว่างรอ โดยห้ามให้ผู้ป่วยกลับโดยไม่มีแผนรองรับ

7. กระบวนการที่ 2 — แรกรับ (Admission)

กรอบเวลา	สิ่งที่ต้องทำ	ผู้รับผิดชอบ
ทันทีเมื่อถึงหอผู้ป่วย	ตรวจสอบตัวบุคคล · ตรวจค้นสิ่งของเสี่ยงตามแนวปฏิบัติความปลอดภัย · วัดสัญญาณชีพ · ประเมินความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายและการหลบหนีเบื้องต้น	พยาบาลผู้รับใหม่
ภายใน 8 ชั่วโมง	แพทย์ประเมินและบันทึกการรับไว้ · สั่งการรักษาเบื้องต้น · ระบุระดับการเฝ้าระวัง	แพทย์ผู้รับผิดชอบ / แพทย์เวร
ภายใน 24 ชั่วโมง	ประเมินแรกรับทางการพยาบาลให้ครบ · สอบทานรายการยาเดิม (medication reconciliation) · ประเมินความเสี่ยงตามแนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง (ฆ่าตัวตาย · พฤติกรรมรุนแรง · หลบหนี · ภาวะถอนสาร) · แจ้งสิทธิผู้ป่วยและกฎของหอผู้ป่วยแก่ผู้ป่วยและญาติ	พยาบาลเจ้าของไข้ · เภสัชกร
ภายใน 48 ชั่วโมง	คัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง 4 มิติ ตาม FM-PCT-PSY-004 และส่งปรึกษาวิชาชีพตามจุดตัดที่กำหนด	พยาบาลเจ้าของไข้ ร่วมกับนักสังคมสงเคราะห์
ภายใน 72 ชั่วโมง	เริ่มวางแผนจำหน่ายและระบุเป้าหมายการรักษา · ระบุผู้ดูแลหลัก · ระบุผู้จัดการรายกรณีในรายที่เข้าเกณฑ์เสี่ยงสูง	ทีมสหวิชาชีพ
ภายใน 96 ชั่วโมง	การประเมินแรกรับโดยทีมสหวิชาชีพครบทุกด้าน (แพทย์ พยาบาล จิตวิทยา สังคมสงเคราะห์ และวิชาชีพอื่นตามความจำเป็น) พร้อมสรุปแผนการดูแลร่วมกัน	ทีมสหวิชาชีพ

การประเมินซ้ำ: ให้ประเมินซ้ำเมื่ออาการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ ก่อนอนุญาตให้ออกนอกหอผู้ป่วยหรือทดลองกลับบ้าน ก่อนจำหน่าย และตามรอบที่แนวปฏิบัติเฉพาะเรื่องกำหนด

8. กระบวนการที่ 3 — การวางแผนจำหน่ายและการจำหน่าย

8.1 องค์ประกอบของแผนจำหน่าย (ใช้กรอบ D-METHOD)

หัวข้อ	สาระ	หลักฐานที่ต้องปรากฏในเวชระเบียน
D — Diagnosis	ผู้ป่วยและผู้ดูแลเข้าใจโรค อาการเตือนของการกำเริบ และเหตุที่ต้องรักษาต่อเนื่อง	บันทึกการให้ความรู้ พร้อมผู้รับข้อมูล
M — Medication	ชื่อยา วิธีใช้ ผลข้างเคียงที่ต้องเฝ้าระวัง วิธีจัดการเมื่อลืมกินยา และแผนการรับยาต่อเนื่อง	บันทึกการสอนเรื่องยาและรายการยากลับบ้าน
E — Environment	ความปลอดภัยของที่พัก การจัดเก็บยาและสิ่งของเสี่ยง การเข้าถึงหน่วยบริการใกล้บ้าน	ผลการคัดกรองมิติที่ 3 ใน FM-PCT-PSY-004
T — Treatment	สิ่งที่ผู้ป่วย/ผู้ดูแลต้องทำต่อที่บ้าน เช่น การสังเกตอาการ การจัดการความเครียด การงดสารเสพติด	บันทึกการฝึกทักษะและการประเมินความเข้าใจ
H — Health	การดูแลสุขภาพทั่วไป โภชนาการ การนอน โรคร่วมทางกายและการติดตาม	แผนการดูแลโรคร่วม (ถ้ามี)
O — Outpatient	วันนัดครั้งแรกและหน่วยบริการที่รับดูแลต่อ พร้อมช่องทางติดต่อเมื่อมีปัญหา	ใบนัด และการบันทึกช่องทางติดต่อฉุกเฉิน
D — Diet	ข้อกำหนดด้านอาหารที่เกี่ยวกับยาและโรคร่วม	บันทึกคำแนะนำด้านอาหาร

8.2 เกณฑ์พร้อมจำหน่าย (ต้องครบทุกข้อ หรือบันทึกเหตุผลที่ยกเว้น)

อาการทางจิตเวชคงที่ในระดับที่ดูแลต่อแบบผู้ป่วยนอกได้ และภาวะทางกายที่ต้องแก้ไขได้รับการจัดการแล้ว
ประเมินความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายและต่อพฤติกรรมรุนแรงซ้ำก่อนจำหน่าย และผลอยู่ในระดับที่มีแผนรองรับ
ผู้ป่วยและผู้ดูแลได้รับการสอนตามกรอบ D-METHOD และประเมินความเข้าใจแล้ว
มียากลับบ้านเพียงพอจนถึงวันนัด และผู้ป่วยเข้าถึงยาต่อเนื่องได้ที่หน่วยบริการใกล้บ้าน
มีวันนัดติดตามครั้งแรกที่ระบุวันเวลาและหน่วยบริการชัดเจน
ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงมีการประสานทีมชุมชน/โรงพยาบาลชุมชนที่รับดูแลต่อ และมีการบันทึกการส่งข้อมูล
ผู้ป่วยสารเสพติดที่จำหน่ายจากมินิธัญญารักษ์ได้ถูกบันทึกในทะเบียน REG-PCT-PSY-001 พร้อมแผนต่อเนื่อง

8.3 การจำหน่ายรูปแบบพิเศษ

รูปแบบ	สิ่งที่ต้องทำเพิ่ม	การทบทวน
ปฏิเสธการรักษาต่อ (ลงชื่อรับผิดชอบเอง)	ประเมินความสามารถในการตัดสินใจ · แจ้งความเสี่ยงและบันทึกการแจ้ง · ให้ยาและใบนัดเท่าที่ทำได้ · แจ้งทีมชุมชนในรายเสี่ยงสูง	ทบทวนรวมทุกเดือนในวาระ PCT
หลบหนี	ดำเนินการตามแนวปฏิบัติป้องกันและจัดการผู้ป่วยหลบหนี · แจ้งญาติและผู้เกี่ยวข้อง · รายงานอุบัติการณ์	ทบทวนรายเหตุการณ์ และเชื่อมกับทะเบียนความเสี่ยงของกลุ่มงาน
ส่งต่อเพื่อรักษาต่อที่หน่วยอื่น	สรุปการรักษาและเหตุผลการส่งต่อ · ประสานหน่วยรับล่วงหน้า · จัดผู้ติดตามระหว่างเดินทางตามระดับความเสี่ยง	ตรวจสอบการตอบรับจากหน่วยปลายทาง
เสียชีวิต	ดำเนินการตามระเบียบของโรงพยาบาล · ทบทวนเวชระเบียนเชิงระบบ	ทบทวนทุกรายในวาระ PCT

9. กระบวนการที่ 4 — ความต่อเนื่องหลังจำหน่าย และเส้นเชื่อมสองระบบ

9.1 การติดตามหลังจำหน่ายทั่วไป

นัดติดตามครั้งแรกภายใน 7 วันสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง และภายใน 14 วันสำหรับผู้ป่วยทั่วไป
ส่งข้อมูลการดูแลต่อเนื่องให้ทีมสุขภาพจิตของหน่วยบริการใกล้บ้านผ่านช่องทางที่กลุ่มงานใช้อยู่ พร้อมบันทึกวันที่ส่ง
เยี่ยมบ้านหรือทดลองเยี่ยมบ้านก่อนจำหน่ายในรายที่มีข้อบ่งชี้ ตามแนวปฏิบัติการติดตามดูแลต่อเนื่องของกลุ่มงาน
ผู้ป่วยที่ไม่มาตามนัดครั้งแรก ต้องมีการติดตามอย่างน้อย 1 ครั้ง และบันทึกผลการติดตาม

9.2 เส้นเชื่อม: ผู้ป่วยในสารเสพติด → โปรแกรมบำบัดต่อเนื่อง

ผู้ป่วยที่รับการบำบัดแบบผู้ป่วยในที่มินิธัญญารักษ์ และมีแผนเข้าโปรแกรมบำบัดต่อเนื่องแบบผู้ป่วยนอก เป็นจุดที่เคสตกหล่นได้ง่ายที่สุด เพราะอยู่คนละระบบงาน เอกสารฉบับนี้กำหนดให้เชื่อมด้วย 4 ขั้นตอนดังนี้

ก่อนจำหน่ายอย่างน้อย 3 วัน: ทีมผู้ป่วยในระบุแผนต่อเนื่องในแผนจำหน่าย และแจ้งผู้ประสานโปรแกรมบำบัดต่อเนื่อง
วันจำหน่าย: บันทึกลงทะเบียน REG-PCT-PSY-001 (เลขทะเบียนภายใน · หน่วยต้นทาง · แผนต่อเนื่อง · วันนัดครั้งแรก) และมอบใบนัดพร้อมชี้แจงสถานที่
ภายใน 7 วันหลังจำหน่าย: ผู้ประสานโปรแกรมตรวจสอบการมาตามนัดครั้งแรก และบันทึกผลลงทะเบียน หากไม่มา ให้ติดตามและบันทึกเหตุผล
สัปดาห์ที่ 4 และสัปดาห์ที่ 12: บันทึกสถานะการคงอยู่ในโปรแกรม เพื่อใช้เป็นข้อมูลความต่อเนื่องของการดูแล

เกณฑ์คัดออกจากโปรแกรมบำบัดต่อเนื่อง (ต้องส่งกลับระบบผู้ป่วยในหรือหน่วยฉุกเฉิน): มีอาการทางจิตจากสารเสพติดกำเริบ · ภาวะสับสนเฉียบพลัน · ภาวะกระวนกระวายรุนแรงฉุกเฉิน · เข้าเกณฑ์ผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรง ซึ่งมีระบบดูแลเฉพาะของตนเอง

ข้อกำหนดด้านข้อมูลส่วนบุคคล: ทะเบียนเชื่อมการดูแลต่อเนื่องห้ามบันทึกชื่อ นามสกุล เลขประจำตัวผู้ป่วย เลขประจำตัวประชาชน หรือที่อยู่ ให้ใช้เลขทะเบียนภายในเท่านั้น ส่วนตารางเชื่อมโยงระหว่างเลขทะเบียนกับตัวผู้ป่วย ให้เก็บแยกในแฟ้มควบคุมที่เข้าถึงได้เฉพาะผู้ที่ได้รับมอบหมาย

10. บทบาทหน้าที่

ผู้เกี่ยวข้อง	หน้าที่ตามเอกสารนี้
จิตแพทย์ / แพทย์ผู้รับผิดชอบ	ตัดสินการรับไว้และการจำหน่าย · ประเมินแรกรับและประเมินซ้ำ · อนุมัติแผนจำหน่าย
พยาบาลหัวหน้าหอผู้ป่วย	กำกับให้การประเมินแรกรับและการคัดกรอง 4 มิติเสร็จตามกรอบเวลา · ตรวจสอบความครบถ้วนของแผนจำหน่ายก่อนจำหน่าย
พยาบาลเจ้าของไข้	ประเมินแรกรับ · คัดกรอง 4 มิติ · สอนผู้ป่วยและผู้ดูแล · บันทึกทะเบียนเชื่อมการดูแลต่อเนื่อง
ผู้จัดการรายกรณี (case manager)	ดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงตั้งแต่แรกรับจนติดตามครบ · ประสานทีมชุมชนและโปรแกรมบำบัดต่อเนื่อง
นักสังคมสงเคราะห์ / นักจิตวิทยา	ประเมินเชิงลึกตามจุดตัดของแบบคัดกรอง · วางแผนด้านจิตสังคมและสิทธิ
เภสัชกร	สอบทานรายการยา · ให้ความรู้เรื่องยาก่อนจำหน่าย · ตรวจความเพียงพอของยากลับบ้าน
ผู้ประสานโปรแกรมบำบัดต่อเนื่อง	รับส่งต่อผู้ป่วยสารเสพติด · ติดตามการมาตามนัดครั้งแรกและการคงอยู่ในโปรแกรม · ปรับปรุงทะเบียนให้เป็นปัจจุบัน
ประธาน PCT จิตเวช	ทบทวนตัวชี้วัดตามข้อ 11 ทุกไตรมาส · สั่งการแก้ไขเมื่อผลไม่เป็นไปตามเป้า

11. ตัวชี้วัดกำกับกระบวนการ

ตัวชี้วัด	ตัวตั้ง / ตัวหาร	เป้าหมาย	ความถี่ · แหล่งข้อมูล
ความครบถ้วนของการประเมินแรกรับภายใน 96 ชั่วโมง	จำนวนรายที่ประเมินครบทุกวิชาชีพภายใน 96 ชม. / จำนวนผู้ป่วยรับใหม่ทั้งหมด	≥ 90%	ทุกเดือน · การทบทวนเวชระเบียนของกลุ่มงาน
ความครอบคลุมของการคัดกรอง 4 มิติภายใน 48 ชั่วโมง	จำนวนรายที่มีแบบ FM-PCT-PSY-004 ครบ / จำนวนผู้ป่วยรับใหม่ทั้งหมด	≥ 90%	ทุกเดือน · แฟ้มแบบคัดกรองของหอผู้ป่วย
ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงที่มีแผนจำหน่ายเฉพาะรายและระบุผู้จัดการรายกรณี	จำนวนรายเสี่ยงสูงที่มีแผนและระบุผู้รับผิดชอบ / จำนวนรายที่คัดกรองแล้วเข้าเกณฑ์เสี่ยงสูง	100%	ทุกเดือน · การทบทวนเวชระเบียนของกลุ่มงาน
การติดตามหลังจำหน่ายภายใน 7 วัน (กลุ่มเสี่ยงสูง)	จำนวนรายที่ได้รับการติดตามภายใน 7 วัน / จำนวนรายเสี่ยงสูงที่จำหน่าย	≥ 70%	ทุกเดือน · ทะเบียนติดตามของกลุ่มงาน
การส่งต่อเข้าโปรแกรมบำบัดต่อเนื่องสำเร็จ	จำนวนรายที่มาตามนัดครั้งแรกภายใน 7 วัน / จำนวนรายที่จำหน่ายจากมินิธัญญารักษ์พร้อมแผนต่อเนื่อง	เป้าตั้งต้น ≥ 70% (ทบทวนหลังเก็บข้อมูล 2 ไตรมาส)	ทุกเดือน · REG-PCT-PSY-001
การคงอยู่ในโปรแกรมบำบัดต่อเนื่องที่ 12 สัปดาห์	จำนวนรายที่ยังอยู่ในโปรแกรมเมื่อครบ 12 สัปดาห์ / จำนวนรายที่เข้าโปรแกรม	เป้าตั้งต้น ≥ 50% (ทบทวนหลังเก็บข้อมูล 2 ไตรมาส)	ทุกไตรมาส · REG-PCT-PSY-001
การกลับมารักษาซ้ำโดยไม่ได้วางแผน ภายใน 28 วัน	จำนวนการรับไว้ซ้ำโดยไม่ได้วางแผนภายใน 28 วัน / จำนวนการจำหน่ายทั้งหมด	< 10%	ทุกเดือน · การทบทวนเวชระเบียน/เวชสถิติของกลุ่มงาน
การจำหน่ายไม่เป็นไปตามแผน	จำนวนการจำหน่ายที่ไม่เป็นไปตามแผน / จำนวนการจำหน่ายทั้งหมด	เฝ้าระวังแนวโน้ม	ทุกเดือน · รายงานอุบัติการณ์และทะเบียนของหอผู้ป่วย

หมายเหตุ: ค่าอ้างอิงล่าสุดของอัตราการกลับมารักษาซ้ำโดยไม่ได้วางแผนภายใน 28 วัน ของกลุ่มงาน คือ ร้อยละ 6.08 (ปีงบประมาณ 2568) ซึ่งผ่านเป้าหมาย ทั้งนี้ตัวเลข "การกลับมารักษาซ้ำทุกสาเหตุ" ที่สูงกว่ามาก เกิดจากการส่งต่อตามแผนไปบำบัดฟื้นฟูระยะกลาง/ระยะยาว จึงใช้เป็นข้อมูลเฝ้าระวังภายในเท่านั้น ห้ามรายงานเป็นอัตราการกลับมารักษาซ้ำ

ตัวชี้วัดที่ระบุว่า "เป้าตั้งต้น" ยังไม่มีข้อมูลฐานของกลุ่มงานรองรับ ให้เก็บข้อมูลจริง 2 ไตรมาสก่อน แล้วจึงกำหนดเป้าที่ใช้จริง

12. เอกสารที่เกี่ยวข้อง

FM-PCT-PSY-004 แบบคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง 4 มิติ (เอกสารแนบของ P&P ฉบับนี้)
REG-PCT-PSY-001 ทะเบียนเชื่อมการดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยในสารเสพติด → โปรแกรมบำบัดต่อเนื่อง
SOP-PCT-PSY-001 การประเมินและจัดการความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย
SOP-PCT-PSY-002 การจัดการผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรง และภาคผนวก ง แนวปฏิบัติการผูกยึดที่ปลอดภัย
CPG-PCT-PSY-002 การดูแลภาวะถอนพิษสุราและสารเสพติด
แนวปฏิบัติการป้องกันและจัดการผู้ป่วยหลบหนีของกลุ่มงาน และรายงานการทบทวนเหตุการณ์ผู้ป่วยหลบหนี มกราคม 2569
ประกาศเป้าหมายความปลอดภัยผู้ป่วย PCT จิตเวช 2569 (ANN-PCT-PSY-2569-01)
Service Profile กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด (SP-PCT-PSY-2569)
แบบประเมินตนเอง AACI มาตรฐานแวดล้อม (AACI-STDENV-PCT-PSY-2569-01) และแบบประเมินตนเอง AACI ข้อ 19 (AACI-STD19-PCT-PSY-2569-02)

13. ข้อจำกัดและสิ่งที่ยังไม่ยืนยัน

เรื่อง	สถานะ
ระยะเวลาโปรแกรมบำบัดฟื้นฟูระยะกลางที่มินิธัญญารักษ์ (3 หรือ 4 สัปดาห์)	รอมติ PCT จิตเวช — ยังไม่ระบุตัวเลขในเอกสารนี้
ขั้นตอนรับผู้ป่วยตามกลไกกฎหมายยาเสพติดและกลไกหน่วยงานความมั่นคงที่บังคับใช้อยู่จริง	ต้องให้ผู้รับผิดชอบงานยาเสพติดยืนยันก่อนประกาศใช้
ข้อกำหนด Standard 12 ฉบับเต็มของ AACI ฉบับที่ 6.0	อ้างจากสรุปในเอกสารวิทยากร ต้องเทียบหนังสือมาตรฐานฉบับทางการเมื่อได้รับ
ค่าฐานของตัวชี้วัดการส่งต่อเข้าโปรแกรมต่อเนื่องและการคงอยู่ในโปรแกรม	ยังไม่มีข้อมูลฐาน — เริ่มเก็บเมื่อทะเบียน REG-PCT-PSY-001 เริ่มใช้
แบบฟอร์มวางแผนจำหน่ายที่ใช้อยู่จริงของแต่ละหอผู้ป่วย	ต้องนำมาเทียบกับกรอบ D-METHOD ในข้อ 8.1 และปรับให้ตรงกันก่อนใช้

14. ประวัติการแก้ไข

ฉบับที่	วันที่	สาระการแก้ไข
1.0 (ร่าง)	7 สิงหาคม 2569	จัดทำครั้งแรก เพื่อปิดช่องว่างข้อ 5 ของแผนปิดช่องว่างใน AACI-STDENV-PCT-PSY-2569-01

ผู้จัดทำ

ผู้ตรวจสอบ

ผู้อนุมัติ

ทีม PCT จิตเวช

ลงชื่อ ................................

วันที่ ......./......./.........

พยาบาลหัวหน้าหอผู้ป่วยจิตเวช

ลงชื่อ ................................

วันที่ ......./......./.........

นพ.ธงชัย เสรีรัตน์ (ประธาน PCT จิตเวช)

ลงชื่อ ................................

วันที่ ......./......./.........