[ร่าง รอลงนาม] แนวปฏิบัติบริการสังคมสงเคราะห์สำหรับผู้ป่วยจิตเวชและยาเสพติด (AACI Std 19.3)
PNP-PCT-PSY-003 · v0.9 (ร่าง) · ประกาศใช้ 3 ต.ค. 2569 · อัปโหลด 3 ต.ค. 2569 21:16
แนวปฏิบัติบริการสังคมสงเคราะห์สำหรับผู้ป่วยจิตเวชและยาเสพติด
กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด ร่วมกับกลุ่มงานสังคมสงเคราะห์ โรงพยาบาลร้อยเอ็ด — ตอบมาตรฐาน AACI ฉบับที่ 6.0 ข้อ 19.3
สถานะ: ร่าง — เสนอ PCT จิตเวชและกลุ่มงานสังคมสงเคราะห์พิจารณา ยังไม่มีผลบังคับใช้จนกว่าจะลงนามครบ |
รหัสเอกสาร | PNP-PCT-PSY-003 |
ฉบับที่ / วันที่ | ฉบับที่ 0.9 (ร่าง) · 3 ตุลาคม 2569 |
ผู้รับผิดชอบเอกสาร | หัวหน้ากลุ่มงานสังคมสงเคราะห์ ร่วมกับประธาน PCT จิตเวช |
ขอบเขตการใช้ | ผู้ป่วยในของหอผู้ป่วยจิตเวชและมินิธัญญารักษ์สวนพะยอม และการดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย |
เอกสารที่เกี่ยวข้อง | PNP-PCT-PSY-001 (ร่าง) · PNP-PCT-PSY-002 (ร่าง) · FM-PCT-PSY-004 แบบคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง 4 มิติ (ร่าง) · REG-PCT-PSY-001 ทะเบียนเชื่อมการดูแลต่อเนื่อง (ร่าง) · เครื่องมือประเมินทางสังคมและเครื่องมือประเมินความพร้อมครอบครัวของกลุ่มงานสังคมสงเคราะห์ |
รอบทบทวน | ทุก 2 ปี หรือเมื่อมาตรฐาน กฎหมาย หรือโครงสร้างบริการเปลี่ยน |
1. เหตุผลและที่มา
แบบประเมินตนเองตามมาตรฐาน AACI ข้อ 19 ระบุว่า กิจกรรมด้านสังคมของหน่วยงานมีอยู่จริงและเข้มแข็ง ได้แก่ เครือข่ายดูแลต่อเนื่องในชุมชน การเยี่ยมบ้าน การทำงานกับครอบครัว และการจัดการรายกรณี แต่ยังไม่มีแนวปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษรที่ระบุผู้กำกับคุณภาพ บทบาทของนักสังคมสงเคราะห์ และกลไกแลกเปลี่ยนข้อมูลกับหน่วยงานภายนอก เอกสารนี้จัดทำเพื่อปิดช่องว่างดังกล่าว
ความถูกต้องของแหล่งอ้างอิง: ข้อความข้อ 19.3 ใช้จากเอกสารของทีมโรงพยาบาล ยังไม่ได้สอบทานกับหนังสือมาตรฐานฉบับทางการ
2. วัตถุประสงค์
1) ให้บริการสังคมสงเคราะห์เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยจิตเวชและยาเสพติด ตามมาตรฐานวิชาชีพและระเบียบของโรงพยาบาล
2) ให้มีผู้กำกับคุณภาพบริการสังคมสงเคราะห์ที่ระบุตัวได้ และมีการติดตามประเมินเป็นรอบ
3) ให้นักสังคมสงเคราะห์มีส่วนร่วมในการวางแผนจำหน่าย การดูแลต่อเนื่อง และการแลกเปลี่ยนข้อมูลกับหน่วยงานภายนอก โดยมีหลักฐานในเวชระเบียน
4) ให้ผู้ป่วยเข้าถึงทรัพยากรในชุมชนที่ตรงกับความต้องการทางสังคมของตน
3. โครงสร้างและผู้รับผิดชอบ (มาตรฐานข้อ 19.3.1–19.3.2)
บทบาท | ผู้รับผิดชอบ | หน้าที่ |
|---|---|---|
ผู้กำกับคุณภาพบริการสังคมสงเคราะห์ | หัวหน้ากลุ่มงานสังคมสงเคราะห์ (ชื่อ: TBD — ระบุตามคำสั่งแต่งตั้ง) | ติดตามและประเมินคุณภาพและความเหมาะสมของบริการสังคมสงเคราะห์ที่ให้แก่ผู้ป่วยจิตเวช ตามข้อ 10 |
นักสังคมสงเคราะห์ที่รับผิดชอบผู้ป่วยจิตเวชและยาเสพติด | ชื่อ: TBD · จำนวน: TBD | รับปรึกษา ประเมิน วางแผน ประสานงาน และบันทึกในเวชระเบียน ตามข้อ 5–8 |
ผู้จัดการรายกรณี / พยาบาลเจ้าของไข้ | ตามที่หอผู้ป่วยมอบหมาย | คัดกรอง ส่งปรึกษาตามเกณฑ์ และร่วมวางแผนจำหน่าย |
– คุณสมบัติของผู้กำกับคุณภาพบริการสังคมสงเคราะห์: ตามที่โรงพยาบาลกำหนด (TBD) และเป็นไปตามกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพสังคมสงเคราะห์
– ตามข้อกำหนด 19.3.2 (ข้อความในชีตของทีมโรงพยาบาล) ผู้กำกับคุณภาพบริการสังคมสงเคราะห์ต้องได้รับการอนุมัติจากทั้งองค์กรแพทย์และคณะกรรมการกำกับดูแล ซึ่งต่างจากแพทย์ผู้กำกับดูแลบริการผู้ป่วยในตามข้อ 19.2.2 ที่องค์กรแพทย์เป็นผู้เสนอชื่อ หลักฐานที่ต้องมีคือเอกสารแสดงการอนุมัติของทั้ง 2 องค์คณะ และคำสั่งแต่งตั้ง (ดูร่าง ORD-PCT-PSY-2569-01 หรือคำสั่งที่มีอยู่แล้วของโรงพยาบาล — TBD)
4. เกณฑ์ส่งปรึกษานักสังคมสงเคราะห์
พยาบาลเจ้าของไข้หรือแพทย์ส่งปรึกษาเมื่อพบข้อใดข้อหนึ่ง
1) ผลคัดกรอง FM-PCT-PSY-004 ติดธงในมิติครอบครัวและการดูแลที่บ้าน หรือมิติความต้องการทางจิตสังคม
2) ไม่มีญาติ ไม่มีผู้ดูแล ไร้ที่พึ่ง หรือไม่มีที่พักหลังจำหน่าย
3) มีปัญหาสิทธิการรักษา เอกสารประจำตัว หรือค่าใช้จ่าย
4) สงสัยความรุนแรงในครอบครัว การทอดทิ้ง หรือการละเมิด โดยเฉพาะในเด็ก ผู้สูงอายุ และผู้พิการ
5) ผู้ป่วยที่รับไว้ตามกฎหมาย มีคดี หรือถูกส่งมาจากหน่วยงานภายนอก
6) ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรงซึ่งต้องมีแผนดูแลในชุมชน
7) กลับมารักษาซ้ำโดยไม่ได้วางแผน หรือนอนโรงพยาบาลนานกว่าที่คาด
8) ผู้ป่วยยาเสพติดที่ต้องการการสนับสนุนด้านอาชีพ การศึกษา หรือที่พักพิงเพื่อคงการบำบัดต่อเนื่อง
5. ขั้นตอนบริการ
ขั้นตอน | สิ่งที่ทำ | กรอบเวลา | หลักฐานในเวชระเบียน |
|---|---|---|---|
1. รับปรึกษา | รับใบส่งปรึกษาหรือการแจ้งจากหอผู้ป่วย ทบทวนเวชระเบียน | ภายใน TBD วันทำการ (ข้อเสนอ: 1 วันทำการ) | ใบส่งปรึกษา ระบุวันเวลา |
2. ประเมินทางสังคม | สัมภาษณ์ผู้ป่วย ญาติ และแหล่งข้อมูลอื่น ด้วยเครื่องมือประเมินทางสังคมและเครื่องมือประเมินความพร้อมครอบครัว | ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ส่งปรึกษาตั้งแต่แรกรับ: เสร็จภายใน 96 ชั่วโมงหลังรับไว้ (ตรงกับ PNP-PCT-PSY-001 ข้อ 7 และ PNP-PCT-PSY-002 ข้อ 5 จ) · ผู้ป่วยที่เกิดข้อบ่งชี้หรือส่งปรึกษาภายหลัง: ภายใน TBD วันทำการนับจากวันส่งปรึกษา | บันทึกการประเมินทางสังคม |
3. วางแผน | กำหนดปัญหาทางสังคม เป้าหมาย และกิจกรรม ใส่ในแผนการรักษาเฉพาะราย FM-PCT-PSY-005 | พร้อมแผนการรักษา | ชื่อและความรับผิดชอบของนักสังคมสงเคราะห์ในแผน |
4. ดำเนินการและประสานงาน | ให้การปรึกษา ทำงานกับครอบครัว ประสานสิทธิและทรัพยากร | ตลอดการรักษา | บันทึกความก้าวหน้าของนักสังคมสงเคราะห์ |
5. ร่วมวางแผนจำหน่าย | ตามข้อ 6 | เริ่มภายใน 72 ชั่วโมงแรกร่วมกับทีม | บันทึกในแผนจำหน่าย |
6. ส่งต่อและติดตาม | ตามข้อ 7 และ 8 | ก่อนจำหน่ายและหลังจำหน่าย | บันทึกการส่งข้อมูลและผลติดตาม |
6. การมีส่วนร่วมในการวางแผนจำหน่าย (มาตรฐานข้อ 19.3.3 ก)
– เข้าร่วมการทบทวนผู้ป่วยของทีมสหวิชาชีพสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการส่งปรึกษา
– ประเมินความพร้อมของครอบครัวและที่อยู่อาศัยก่อนจำหน่าย และแจ้งผลแก่ทีม
– จัดการเรื่องสิทธิ สวัสดิการ ผู้ดูแล และที่พัก ให้เสร็จก่อนวันจำหน่ายเท่าที่ทำได้ เรื่องที่ไม่เสร็จให้บันทึกผู้รับช่วงต่อ
– ลงชื่อในแผนจำหน่ายของผู้ป่วยที่ตนร่วมดูแล
7. การจัดการดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย (มาตรฐานข้อ 19.3.3 ข)
– ประสานหน่วยบริการที่รับดูแลต่อและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องก่อนจำหน่าย สำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง
– ร่วมเยี่ยมบ้านหรือประชุมรายกรณีกับทีมชุมชนตามข้อบ่งชี้
– ติดตามผลการส่งต่อด้านสังคมอย่างน้อย 1 ครั้งหลังจำหน่าย ภายใน TBD วัน และบันทึกผล
– ผู้ป่วยยาเสพติดที่ส่งต่อเข้าโปรแกรมบำบัดต่อเนื่อง ให้ใช้ทะเบียน REG-PCT-PSY-001 เป็นเครื่องมือติดตามร่วมกับผู้ประสานโปรแกรม
8. กลไกแลกเปลี่ยนข้อมูลกับหน่วยงานภายนอก (มาตรฐานข้อ 19.3.3 ค)
องค์ประกอบ | ข้อกำหนด |
|---|---|
ผู้ประสานหลัก | นักสังคมสงเคราะห์ที่รับผิดชอบผู้ป่วยรายนั้น หรือผู้จัดการรายกรณี |
ความยินยอม | ต้องมีความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้ป่วยหรือผู้มีอำนาจกระทำการแทนก่อนส่งข้อมูล เว้นแต่กฎหมายกำหนดให้เปิดเผย ฐานของการเปิดเผยในแต่ละกรณีให้นิติกรของโรงพยาบาลยืนยัน (TBD) |
ข้อมูลขั้นต่ำที่ส่ง | เท่าที่จำเป็นต่อการดูแลต่อ ได้แก่ ความต้องการด้านสังคม แผนที่ตกลงกับผู้ป่วยและครอบครัว ผู้ติดต่อ และวันนัด |
ช่องทาง | ช่องทางที่โรงพยาบาลกำหนดสำหรับการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย (TBD — ระบุช่องทางทางการ) ไม่ใช้ช่องทางส่วนตัว |
การบันทึก | บันทึกในเวชระเบียนทุกครั้งว่าส่งข้อมูลอะไร ให้หน่วยงานใด เมื่อใด และได้รับข้อมูลตอบกลับอย่างไร |
การรับข้อมูลเข้า | ข้อมูลจากหน่วยงานภายนอกที่ใช้ประกอบการรักษา ให้บันทึกที่มาและวันที่ได้รับ |
9. โปรแกรมตอบสนองความต้องการทางสังคม และทรัพยากรในชุมชน
ความต้องการทางสังคม | บริการที่จัดให้ | ทรัพยากรในชุมชนที่ประสาน (ประเภทหน่วยงาน) |
|---|---|---|
สิทธิการรักษาและสวัสดิการ | ตรวจสอบและประสานสิทธิ ช่วยเหลือค่าใช้จ่ายตามระเบียบ | หน่วยงานหลักประกันสุขภาพ · หน่วยงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ · องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น |
การจดทะเบียนคนพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม | ให้ข้อมูลและประสานการออกเอกสารรับรอง | หน่วยงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์จังหวัด |
ครอบครัวและผู้ดูแล | สุขภาพจิตศึกษาครอบครัว การทำงานกับครอบครัว การประเมินภาระผู้ดูแล | โรงพยาบาลชุมชน · โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล · อาสาสมัครสาธารณสุข |
ที่อยู่อาศัยและการคุ้มครอง | ประสานที่พักพิงและการคุ้มครองสวัสดิภาพ | สถานคุ้มครองและที่พักพิงของรัฐ · ผู้นำชุมชน |
อาชีพและการศึกษา | ประสานการฝึกอาชีพ การกลับเข้าเรียน | หน่วยงานแรงงานและพัฒนาฝีมือ · สถานศึกษา |
ผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการทางกฎหมาย | ประสานข้อมูลเท่าที่กฎหมายกำหนด | หน่วยงานยุติธรรม ปกครอง และตำรวจ ตามช่องทางทางการ |
การดูแลต่อเนื่องในชุมชน | ส่งต่อเข้าเครือข่ายดูแลต่อเนื่องและการเยี่ยมบ้าน | เครือข่ายบริการสุขภาพจิตของจังหวัด |
ทำเนียบหน่วยงานและผู้ติดต่อของแต่ละประเภท: TBD — กลุ่มงานสังคมสงเคราะห์จัดทำและปรับปรุงอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เก็บเป็นเอกสารแนบของแนวปฏิบัตินี้
10. การติดตามและประเมินคุณภาพบริการ (มาตรฐานข้อ 19.3.1)
– ผู้กำกับคุณภาพบริการสังคมสงเคราะห์ทบทวนผลการให้บริการผู้ป่วยจิตเวชทุกไตรมาส และรายงานต่อ PCT จิตเวช
– สุ่มทบทวนบันทึกของนักสังคมสงเคราะห์ในเวชระเบียน จำนวน TBD ฉบับต่อไตรมาส
ตัวชี้วัด | ตัวตั้ง / ตัวหาร | เป้าหมาย | ความถี่ |
|---|---|---|---|
ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ส่งปรึกษาได้รับการประเมินทางสังคม | จำนวนรายที่ได้รับการประเมิน / จำนวนรายที่เข้าเกณฑ์ | TBD | รายไตรมาส |
แผนจำหน่ายของผู้ป่วยที่ส่งปรึกษามีบันทึกของนักสังคมสงเคราะห์ | จำนวนแผนที่มีบันทึก / จำนวนผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาและจำหน่ายแล้ว | TBD | รายไตรมาส |
การส่งต่อด้านสังคมที่มีบันทึกผลติดตาม | จำนวนการส่งต่อที่มีผลติดตาม / จำนวนการส่งต่อทั้งหมด | TBD | รายไตรมาส |
ค่าเป้าหมายยังไม่มีข้อมูลฐาน ให้เก็บข้อมูลจริง 2 ไตรมาสแล้วจึงกำหนด
11. การลงนามอนุมัติ
ผู้จัดทำ | ผู้ทบทวน | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|
ลงชื่อ ...................................... (..............................................) หัวหน้ากลุ่มงานสังคมสงเคราะห์ วันที่ ......../......../........ | ลงชื่อ ...................................... (นพ.ธงชัย เสรีรัตน์) ประธาน PCT จิตเวช วันที่ ......../......../........ | ลงชื่อ ...................................... (..............................................) ผู้อำนวยการโรงพยาบาลร้อยเอ็ด วันที่ ......../......../........ |
ประวัติการแก้ไขเอกสาร
ฉบับที่ | วันที่ | รายละเอียด | ผู้แก้ไข |
|---|---|---|---|
0.9 (ร่าง) | 3 ต.ค. 2569 | จัดทำใหม่เพื่อปิดช่องว่างมาตรฐาน AACI ข้อ 19.3 | PCT จิตเวช |