[ร่าง รอลงนาม] แบบบัญชีทรัพย์สินผู้ป่วยแรกรับ หอผู้ป่วยปิด — เอกสารแนบ PNP-PCT-PSY-002 (AACI Std 19.1.3)
FM-PCT-PSY-006 · v0.9 (ร่าง) · ประกาศใช้ 3 ต.ค. 2569 · อัปโหลด 3 ต.ค. 2569 21:16
แบบบัญชีทรัพย์สินผู้ป่วยแรกรับ หอผู้ป่วยปิด
กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลร้อยเอ็ด · เอกสารแนบ PNP-PCT-PSY-002 · ตอบมาตรฐาน AACI ข้อ 19.1.3 (ช) และ 11.9
สถานะแบบฟอร์ม: ร่าง รอ PCT จิตเวชเห็นชอบ · หากโรงพยาบาลมีแบบบัญชีทรัพย์สินกลางแล้ว ให้ใช้แบบของโรงพยาบาลแทน
ชื่อ-สกุลผู้ป่วย ........................................ | HN ................ AN ................ | หอผู้ป่วย .................... |
วันเวลาที่รับไว้ ......../......../........ เวลา ........ น. ผู้อยู่ด้วยขณะตรวจนับ ☐ ผู้ป่วย ☐ ญาติ ชื่อ/ความสัมพันธ์ .......................... ☐ ไม่มีญาติ
ก่อนมอบทรัพย์สินให้ญาตินำกลับ: ☐ ตรวจหลักฐานแสดงตนและความสัมพันธ์ของผู้รับแล้ว ☐ ผู้ป่วยรับทราบหรือยินยอมเท่าที่อาการเอื้อ
ส่วนที่ 1 รายการทรัพย์สินเมื่อแรกรับ
ที่ | รายการ | จำนวน | ลักษณะ / ตำหนิ / หมายเลข | การจัดการ |
|---|---|---|---|---|
1 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง | |||
2 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง | |||
3 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง | |||
4 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง | |||
5 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง | |||
6 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง | |||
7 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง | |||
8 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง | |||
9 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง | |||
10 | ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ ☐ ผู้ป่วยเก็บเอง |
เงินสด | จำนวน ........................ บาท (ตัวอักษร ..................................................) ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บตามระเบียบของโรงพยาบาล เลขที่ใบรับฝาก ................ |
ของมีค่า | ☐ ไม่มี ☐ มี ระบุ (เช่น โทรศัพท์ เครื่องประดับ บัตร เอกสารสำคัญ) .......................................................................... ☐ ญาตินำกลับ ☐ ฝากเก็บ เลขที่ใบรับฝาก ................ |
ของที่ไม่อนุญาตในหอผู้ป่วย | ☐ ไม่พบ ☐ พบ ระบุ (ของมีคม เชือก สายรัด ไฟแช็ก แก้ว) .................................................... การจัดการ ☐ ญาตินำกลับ ☐ แยกเก็บในที่ล็อก |
ยา และสิ่งที่ต้องควบคุมตามกฎหมาย | ☐ ไม่พบ ☐ พบ ระบุ ........................................................................ การจัดการ: ตามระเบียบของโรงพยาบาล (TBD — อ้างเลขที่ระเบียบ) ไม่ใช้ตัวเลือกญาตินำกลับกับรายการกลุ่มนี้ ผู้อนุมัติการจัดการ ........................ ผู้รับมอบ ........................ วันเวลา ........................ |
ผู้ป่วย / ญาติ | เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจนับ คนที่ 1 | เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจนับ คนที่ 2 |
|---|---|---|
ลงชื่อ ................................ (................................) วันที่ ..../..../.... เวลา ...... น. | ลงชื่อ ................................ (................................) วันที่ ..../..../.... เวลา ...... น. | ลงชื่อ ................................ (................................) วันที่ ..../..../.... เวลา ...... น. |
ส่วนที่ 2 การส่งมอบเมื่อย้ายหน่วยงาน
วันเวลา | จากหน่วยงาน → ถึงหน่วยงาน | ตรวจนับตรงตามบัญชี | ผู้ส่ง (ลงชื่อ) | ผู้รับ (ลงชื่อ) |
|---|---|---|---|---|
☐ ตรง ☐ ไม่ตรง ระบุ .......... | ||||
☐ ตรง ☐ ไม่ตรง ระบุ .......... | ||||
☐ ตรง ☐ ไม่ตรง ระบุ .......... |
ส่วนที่ 3 การเพิ่มรายการระหว่างนอนโรงพยาบาล
วันที่ | รายการที่รับเพิ่ม / ผู้นำมาให้ | จำนวน | การจัดการ | ผู้รับ (ลงชื่อ) |
|---|---|---|---|---|
ส่วนที่ 4 การคืนทรัพย์สินเมื่อจำหน่าย
วันเวลาที่คืน ......../......../........ เวลา ........ น. ☐ คืนครบตามบัญชี ☐ ไม่ครบ ระบุรายการและการดำเนินการ ............................................ ☐ รายงานอุบัติการณ์แล้ว
กรณีผู้รับคืนไม่ใช่ผู้ป่วย: ☐ ตรวจหลักฐานแสดงตนและความสัมพันธ์แล้ว ☐ ผู้ป่วยรับทราบหรือยินยอมเท่าที่อาการเอื้อ
ผู้รับคืน (ผู้ป่วย / ญาติ) | เจ้าหน้าที่ผู้คืน | พยาน |
|---|---|---|
ลงชื่อ ................................ (................................) ความสัมพันธ์ ................ | ลงชื่อ ................................ (................................) ตำแหน่ง ................ | ลงชื่อ ................................ (................................) ตำแหน่ง ................ |
แบบนี้เก็บไว้ในเวชระเบียนของผู้ป่วย สำเนามอบผู้ป่วยหรือญาติ 1 ฉบับ