แบบประเมินสมรรถนะบุคลากร (Staff Competency Assessment)

โรงพยาบาลร้อยเอ็ด | PCT จิตเวช

แบบประเมินสมรรถนะบุคลากร PCT จิตเวช

รหัส: COMP-PCT-PSY-001 | ประเมินทุก 12 เดือน หรือหลัง Critical Incident

ชื่อ-สกุล: ________________________________ รหัส: ________

ตำแหน่ง: [ ] RN [ ] NA [ ] รปภ. [ ] อื่นๆ _____ หน่วยงาน: ________

วันที่ประเมิน: ___/___/___ ครั้งที่: ________

เกณฑ์การให้คะแนน:

1 = ไม่สามารถทำได้ | 2 = ทำได้ภายใต้การดูแล | 3 = ทำได้ด้วยตนเอง | 4 = สามารถสอนผู้อื่นได้

เกณฑ์ผ่าน: คะแนนรวม ≥80% (≥80/100 คะแนน) และไม่มีข้อใดได้ 1 คะแนน

# สมรรถนะ 1 2 3 4 หมายเหตุ

หมวด 1:
การประเมินผู้ป่วย
(Assessment) - 5
ข้อ

1 ประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตาย (8Q/9Q/CSSRS) ☐ ☐ ☐ ☐

2 ประเมินความเสี่ยงก้าวร้าว (OAS/BVC) ☐ ☐ ☐ ☐

3 ประเมินความเสี่ยงหลบหนี (Elopement Risk) ☐ ☐ ☐ ☐

4 จำแนกอาการ NMS (Levenson Criteria) ☐ ☐ ☐ ☐

5 ประเมิน Withdrawal Severity ☐ ☐ ☐ ☐
(CIWA-Ar/COWS)

6 De-escalation ด้วยวาจา (LOWSECAT ☐ ☐ ☐ ☐
technique)

7 Physical restraint อย่างปลอดภัย ☐ ☐ ☐ ☐
(5-point)

8 Chemical restraint (IM Injection) ☐ ☐ ☐ ☐

9 ตอบสนอง Code V (Violence Response) ☐ ☐ ☐ ☐

10 Suicide precaution และ 1:1 ☐ ☐ ☐ ☐
Observation

หมวด 3:
การบริหารยา
(Medication
Management) - 5
ข้อ

11 HAD Double-check Protocol ☐ ☐ ☐ ☐

12 การให้ยา Antipsychotic และเฝ้าระวัง EPS ☐ ☐ ☐ ☐

13 การติดตาม Lithium Level และ Toxicity ☐ ☐ ☐ ☐
signs

14 การติดตาม Clozapine (ANC monitoring) ☐ ☐ ☐ ☐

15 การให้ IV Benzodiazepine อย่างปลอดภัย ☐ ☐ ☐ ☐

หมวด 4:
การดูแลเฉพาะทาง
(Specialized
Care) - 5 ข้อ

16 การเตรียมผู้ป่วยก่อน ECT (Pre-ECT ☐ ☐ ☐ ☐
checklist)

17 การดูแลหลัง ECT (Post-ECT monitoring) ☐ ☐ ☐ ☐

18 การดูแลผู้ป่วย Withdrawal ☐ ☐ ☐ ☐
(Detoxification)

19 การจัดการ NMS Emergency ☐ ☐ ☐ ☐

20 การดูแลผู้ป่วยใน Seclusion Room ☐ ☐ ☐ ☐

หมวด 5: ทักษะทั่วไป
(General Skills) -
5 ข้อ

21 Therapeutic Communication ☐ ☐ ☐ ☐

22 Documentation (SOAP/DAR format) ☐ ☐ ☐ ☐

23 Handoff Communication (SBAR) ☐ ☐ ☐ ☐

24 Incident Reporting ☐ ☐ ☐ ☐

25 Patient/Family Education ☐ ☐ ☐ ☐

สรุปผลการประเมิน

คะแนนรวม: ___/100 คะแนน (___%) | ผลประเมิน: [ ] ผ่าน [ ] ไม่ผ่าน

ข้อที่ต้องพัฒนา (คะแนน 1 หรือ 2): _________________________________________________

แผนพัฒนา: __________________________________________________________________

กำหนดประเมินซ้ำ: ___/___/___

ผู้ประเมิน: _________________________ ตำแหน่ง: _________________ วันที่: ___/___/___

ผู้รับการประเมิน: _________________________ วันที่: ___/___/___

หัวหน้าหน่วย: _________________________ วันที่: ___/___/___