[ร่าง รอลงนาม] แบบตรวจสอบความครบถ้วนเวชระเบียนผู้ป่วยในจิตเวช และตารางคัดเลือกเวชระเบียนตัวอย่าง (AACI Std 19.1)
FM-PCT-PSY-007 · v0.9 (ร่าง) · ประกาศใช้ 3 ต.ค. 2569 · อัปโหลด 3 ต.ค. 2569 21:16
แบบตรวจสอบความครบถ้วนเวชระเบียนผู้ป่วยในจิตเวช
กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลร้อยเอ็ด · เอกสารแนบ PNP-PCT-PSY-002 · ตอบมาตรฐาน AACI ข้อ 19.1.1–19.1.9
ใช้สุ่มตรวจรายเดือน และใช้ตรวจเวชระเบียนตัวอย่างก่อนการเยี่ยมสำรวจ · สถานะแบบฟอร์ม: ร่าง รอ PCT จิตเวชเห็นชอบ
ลำดับเวชระเบียนที่ตรวจ (ใช้เลขลำดับภายใน ไม่ใส่ชื่อหรือเลขประจำตัวผู้ป่วย) ................ | หอผู้ป่วย ................ | วันที่ตรวจ ..../..../.... | ผู้ตรวจ ...................... |
สถานะเวชระเบียน: ☐ กำลังรักษา ☐ จำหน่ายแล้ว ระยะเวลานอนถึงวันตรวจ/วันจำหน่าย ........ วัน กลุ่มโรคหลัก ..............................
วิธีกรอก: "ไม่เกี่ยวข้อง" ใช้เมื่อข้อนั้นไม่ใช้กับผู้ป่วยรายนี้ เช่น ไม่ได้รับไว้ในหอผู้ป่วยปิด หรือไม่มีข้อบ่งชี้ตรวจระบบประสาท · "ยังไม่ถึงกำหนด" ใช้เมื่อยังอยู่ในกรอบเวลา เช่น รับไว้ยังไม่ครบ 96 ชั่วโมง หรือยังไม่จำหน่าย · ข้อที่มีเครื่องหมาย ★ เป็นข้อบังคับสำคัญ
ที่ | รายการตรวจสอบ | มี | ไม่มี | ไม่เกี่ยวข้อง | ยังไม่ถึงกำหนด | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|---|---|
19.1.2 องค์ประกอบเวชระเบียน | ||||||
1 | ระบุสถานะทางกฎหมายของผู้ป่วย | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
2 | มีการวินิจฉัยเบื้องต้นหรือการวินิจฉัยรับไว้ ปรากฏในเวชระเบียนตั้งแต่ขณะรับไว้ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
3 | ★ มีบันทึกโรคร่วมและโรคแทรก หรือบันทึกว่าประเมินแล้วไม่พบ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
4 | โรคร่วมที่พบมีแผนการดูแลและการติดตาม | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
5 | มีเหตุผลในการรับไว้ และระบุที่มาของข้อมูล | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
6 | มีข้อมูลจิตสังคม / บันทึกบริการสังคม (เมื่อมีการส่งปรึกษา) | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
7 | มีผลตรวจระบบประสาทอย่างสมบูรณ์ (เมื่อมีข้อบ่งชี้) | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
19.1.3 การประเมินทางจิตเวชแรกรับ | ||||||
8 | ★ ประเมินเสร็จภายใน 96 ชั่วโมง (เห็นวันเวลารับไว้และวันเวลาประเมินเสร็จ) | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
9 | มีประวัติทางการแพทย์เท่าที่มีข้อมูล | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
10 | มีบันทึกการตรวจสภาพจิต | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
11 | มีรายละเอียดการเริ่มป่วยและเหตุการณ์ที่นำมาสู่การรับไว้ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
12 | มีคำบรรยายพฤติกรรมและทัศนคติ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
13 | มีการประเมินสติปัญญา ความจำ และการรับรู้วัน เวลา สถานที่ บุคคล | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
14 | มีบัญชีทรัพย์สิน (เมื่อรับไว้ในหอผู้ป่วยปิด) | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
19.1.4 แผนการรักษาเฉพาะราย | ||||||
15 | ★ แผนเสร็จภายใน 96 ชั่วโมง | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
16 | มีการวินิจฉัยขณะรักษา | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
17 | มีเป้าหมายระยะสั้นและระยะยาวที่วัดได้ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
18 | ระบุวิธีการรักษาหรือรูปแบบการบำบัด | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
19 | ระบุสมาชิกทีมสหวิชาชีพและความรับผิดชอบ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
20 | มีหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัยและการรักษา | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
19.1.5–19.1.8 การบันทึกการรักษาและความก้าวหน้า | ||||||
21 | การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับถูกบันทึกครบ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
22 | บันทึกความก้าวหน้าจัดทำโดยแพทย์ พยาบาล หรือผู้ร่วมดูแล | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
23 | ความถี่ไม่น้อยกว่าขั้นต่ำ: สัปดาห์ละครั้งใน 2 เดือนแรก และเดือนละครั้งหลังจากนั้น | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
24 | มีบันทึกเพิ่มตามสภาพผู้ป่วย: เมื่ออาการเปลี่ยน ปรับยา เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือมีการผูกยึด | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
25 | บันทึกประเมินความก้าวหน้าเทียบกับแผน | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
26 | บันทึกมีข้อเสนอคงหรือปรับแผนการรักษา | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
19.1.9 สรุปการจำหน่าย (เฉพาะฉบับที่จำหน่ายแล้ว) | ||||||
27 | มีสรุปภาพรวมของการรักษาระหว่างนอนโรงพยาบาล | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
28 | มีข้อแนะนำการติดตามผลหรือการดูแลต่อเนื่อง | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | |
29 | มีสรุปสภาพผู้ป่วยขณะจำหน่าย | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
รายการทั้งหมด 29 ข้อ คะแนน = จำนวนข้อที่ "มี" ........ / จำนวนข้อที่ประเมินได้ ........ (ไม่นับข้อที่ไม่เกี่ยวข้องและข้อที่ยังไม่ถึงกำหนด) = ร้อยละ ........
ข้อบังคับสำคัญ (★) ที่ได้ "ไม่มี": ☐ ไม่มี ☐ มี ระบุข้อ ................ — ถ้ามีแม้ข้อเดียว ให้ถือว่าเวชระเบียนฉบับนั้นต้องแก้ไข ไม่ว่าคะแนนรวมจะเท่าใด (การเลือกข้อ ★ เป็นข้อเสนอ รอ PCT พิจารณาเห็นชอบ)
ประเด็นที่ต้องแจ้งผู้บันทึก ..................................................................................................................
วันที่แจ้งผล ..../..../.... ผู้รับทราบ ..............................
ตารางคัดเลือกเวชระเบียนตัวอย่างสำหรับการเยี่ยมสำรวจ (อย่างน้อย 4 ฉบับ)
เกณฑ์คัดเลือก: (1) มีโรคร่วมและเห็นการบันทึกกับการรักษาโรคร่วมชัดเจน (2) แผนการรักษาเสร็จภายใน 96 ชั่วโมง (3) ต่างกลุ่มโรคกัน (4) คะแนนตามแบบนี้ร้อยละ 90 ขึ้นไป และไม่มีข้อ ★ ที่ได้ "ไม่มี" — ใช้เลขลำดับภายใน ผู้ถือกุญแจจับคู่เลขลำดับกับผู้ป่วยคือหัวหน้าหอผู้ป่วย
ลำดับภายใน | กลุ่มโรคหลัก | โรคร่วมที่บันทึก | แผนเสร็จใน 96 ชม. | คะแนน (ร้อยละ) | ผู้ตรวจ / วันที่ |
|---|---|---|---|---|---|
☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่ | |||||
☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่ | |||||
☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่ | |||||
☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่ | |||||
☐ ใช่ ☐ ไม่ใช่ |