[ร่าง รอลงนาม] ระเบียบปฏิบัติการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในจิตเวชและยาเสพติด (AACI Std 19.1)

ระเบียบปฏิบัติการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในจิตเวชและยาเสพติด

กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลร้อยเอ็ด — ตอบมาตรฐาน AACI ฉบับที่ 6.0 ข้อ 19.1

หอผู้ป่วยจิตเวช (45 เตียง) · มินิธัญญารักษ์สวนพะยอม (50 เตียง)

1. เหตุผลและที่มา

แบบประเมินตนเองตามมาตรฐาน AACI ข้อ 19 (รหัส AACI-STD19-PCT-PSY-2569-02) ระบุช่องว่างของข้อ 19.1 ว่า หน่วยงานปฏิบัติได้ดีในหลายเรื่อง แต่ยังไม่มีระเบียบปฏิบัติการบันทึกเวชระเบียนจิตเวชเป็นลายลักษณ์อักษร ยังไม่ได้กำหนดความถี่ขั้นต่ำของบันทึกความก้าวหน้า และยังไม่มีการสุ่มตรวจความครบถ้วนเป็นรอบ เอกสารฉบับนี้รวบรวมข้อกำหนดของมาตรฐานข้อ 19.1 ทั้ง 9 ข้อให้อยู่ในที่เดียว และกำหนดผู้รับผิดชอบกับกรอบเวลาของแต่ละองค์ประกอบ

ความถูกต้องของแหล่งอ้างอิง: ข้อ 19.1.1–19.1.3 สอบทานกับสไลด์อบรมของวิทยากร AACI แล้วตรงกัน ส่วนข้อ 19.1.4–19.1.9 ใช้ข้อความจากเอกสารของทีมโรงพยาบาล ยังไม่ได้สอบทานกับหนังสือมาตรฐานฉบับทางการ เมื่อได้ฉบับทางการแล้วต้องทบทวนเอกสารนี้อีกครั้ง

2. วัตถุประสงค์

1) ให้เวชระเบียนผู้ป่วยในจิตเวชทุกฉบับมีองค์ประกอบครบตามมาตรฐาน และผู้อ่านเข้าใจการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับโดยไม่ต้องถามผู้บันทึก

2) ให้ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินทางจิตเวชและมีแผนการรักษาเฉพาะรายภายใน 96 ชั่วโมงหลังรับไว้

3) ให้โรคร่วมทางกายของผู้ป่วยจิตเวชถูกค้นหา บันทึก และติดตามการรักษาอย่างเป็นระบบ

4) ให้ข้อมูลผู้ป่วยจิตเวชถูกเก็บรักษาอย่างปลอดภัยและเป็นความลับ

5) ให้มีการสุ่มตรวจเวชระเบียนเป็นรอบ และนำผลไปปรับปรุง

3. นิยาม

4. นโยบาย

1) เวชระเบียนต้องบันทึกรายละเอียดการรักษาทุกอย่างที่ผู้ป่วยได้รับภายในขอบเขตบริการของกลุ่มงาน ผู้ให้การรักษาเป็นผู้บันทึกเอง ระบุวัน เวลา และผู้บันทึกทุกครั้ง

2) ผู้ป่วยทุกรายต้องมีองค์ประกอบขั้นต่ำ 6 รายการตามข้อ 5 โดยไม่เลือกบันทึกเฉพาะรายที่ซับซ้อน

3) การประเมินทางจิตเวชแรกรับและแผนการรักษาเฉพาะรายต้องเสร็จภายใน 96 ชั่วโมงหลังรับไว้ หน่วยงานตั้งเป้าหมายภายในให้เร็วกว่านี้ได้ แต่ไม่ช้ากว่า

4) ต้องค้นหาและบันทึกโรคร่วมทุกราย การวินิจฉัยทางจิตเวชอย่างเดียวโดยไม่มีบันทึกว่าได้ประเมินโรคร่วมแล้ว ถือว่าไม่ครบ

5) บันทึกความก้าวหน้าต้องมีความถี่ไม่น้อยกว่าที่กำหนดในข้อ 9

6) ผู้ป่วยทุกรายต้องมีสรุปการจำหน่ายที่มีองค์ประกอบครบ 3 ส่วนตามข้อ 10

7) ข้อมูลผู้ป่วยจิตเวชเป็นข้อมูลอ่อนไหว การเข้าถึงและการเปิดเผยเป็นไปตามข้อ 12

5. องค์ประกอบขั้นต่ำของเวชระเบียน (มาตรฐานข้อ 19.1.2)

ข้อบ่งชี้ของการตรวจระบบประสาทอย่างสมบูรณ์ ให้เป็นไปตามดุลยพินิจของแพทย์ ตัวอย่างเช่น อาการทางจิตครั้งแรก ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน ชัก บาดเจ็บศีรษะ อาการเฉพาะที่ หรือผู้สูงอายุที่มีอาการสับสนเฉียบพลัน

6. การประเมินทางจิตเวชแรกรับ ภายใน 96 ชั่วโมง (มาตรฐานข้อ 19.1.3)

การประเมินทางจิตเวชนี้ไม่ได้ทดแทนการซักประวัติและตรวจร่างกายแรกรับตามข้อกำหนดทั่วไปของโรงพยาบาล ซึ่งต้องบรรยายสภาพร่างกายปัจจุบันและโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับการรักษาระยะเฉียบพลันด้วย

กรอบเวลาย่อยของกระบวนการแรกรับ (8 · 24 · 48 · 72 · 96 ชั่วโมง) เป็นไปตาม PNP-PCT-PSY-001 ข้อ 7

7. แผนการรักษาเฉพาะราย (มาตรฐานข้อ 19.1.4)

ผู้ป่วยทุกรายต้องมีแผนการรักษาเฉพาะรายที่ครอบคลุม เขียนจากจุดแข็งและข้อจำกัดของผู้ป่วย เสร็จภายใน 96 ชั่วโมง บันทึกในแบบ FM-PCT-PSY-005 และมีองค์ประกอบอย่างน้อย 5 ส่วน

– ผู้ป่วยและผู้ดูแลหลักมีส่วนร่วมในการกำหนดเป้าหมายเท่าที่อาการเอื้อ และบันทึกการมีส่วนร่วม

– ทบทวนแผนอย่างน้อยตามรอบของบันทึกความก้าวหน้าในข้อ 9 และทุกครั้งที่อาการเปลี่ยนอย่างมีนัยสำคัญ

– ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงตามผลคัดกรอง FM-PCT-PSY-004 ให้ทบทวนแผนอย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง ตาม PNP-PCT-PSY-001

8. การบันทึกการรักษา (มาตรฐานข้อ 19.1.5–19.1.6)

– การรักษาทุกอย่างที่ผู้ป่วยได้รับต้องบันทึกในเวชระเบียน ได้แก่ คำสั่งการรักษา ยาที่ให้ การบำบัด หัตถการ การผูกยึดหรือใช้ห้องแยก (ตามแบบฟอร์มของ REH-PM-NUR-001) และการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ

– บันทึกความก้าวหน้าจัดทำโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบ พยาบาล และผู้ที่มีส่วนร่วมสำคัญในแผนการรักษา เช่น นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ เภสัชกร

– การบันทึกทางการพยาบาลเป็นไปตามคู่มือการบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วยในของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล

9. ความถี่และเนื้อหาของบันทึกความก้าวหน้า (มาตรฐานข้อ 19.1.7–19.1.8)

บันทึกความก้าวหน้าแต่ละครั้งต้องมีอย่างน้อย 3 เรื่อง

1) การประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วยเทียบกับเป้าหมายในแผนการรักษาเดิมหรือแผนที่ปรับแล้ว

2) ข้อเสนอว่าควรคงแผนเดิม หรือปรับแผนอย่างไร พร้อมเหตุผล

3) สถานะของโรคร่วมและผลข้างเคียงจากการรักษา

10. สรุปการจำหน่าย (มาตรฐานข้อ 19.1.9)

ผู้ป่วยทุกรายต้องมีสรุปการจำหน่ายที่มีองค์ประกอบครบ 3 ส่วน

1) สรุปภาพรวมของการรักษาระหว่างนอนโรงพยาบาล

2) ข้อแนะนำจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องสำหรับการติดตามผลหรือการดูแลต่อเนื่อง รวมวันนัดและหน่วยบริการที่รับดูแลต่อ

3) สรุปโดยย่อของสภาพผู้ป่วยขณะจำหน่าย

กำหนดเวลาแล้วเสร็จของสรุปการจำหน่าย: ตามระเบียบเวชระเบียนของโรงพยาบาล (TBD — ต้องอ้างเลขที่ระเบียบและจำนวนวัน) องค์ประกอบของแผนจำหน่ายและเกณฑ์พร้อมจำหน่ายเป็นไปตาม PNP-PCT-PSY-001 ข้อ 8

11. บัญชีทรัพย์สินของผู้ป่วย (มาตรฐานข้อ 19.1.3 ช)

– ทำบัญชีทรัพย์สินทุกรายที่รับไว้ในหอผู้ป่วยปิด ตามแบบ FM-PCT-PSY-006 โดยเจ้าหน้าที่ 2 คน ต่อหน้าผู้ป่วยหรือญาติเท่าที่ทำได้

– ของมีค่าให้ญาตินำกลับเป็นหลัก หากต้องเก็บรักษาให้เป็นไปตามระเบียบการรับฝากทรัพย์สินของโรงพยาบาล (TBD — อ้างเลขที่ระเบียบ)

– เมื่อย้ายหน่วยงาน ให้ส่งมอบบัญชีและทรัพย์สินพร้อมลงนามผู้ส่งและผู้รับ เมื่อจำหน่ายให้คืนและลงนามรับคืน

– หากโรงพยาบาลมีแบบบัญชีทรัพย์สินกลางแล้ว ให้ใช้แบบของโรงพยาบาลแทน FM-PCT-PSY-006 (TBD — ต้องตรวจสอบกับศูนย์พัฒนาคุณภาพ)

12. การรักษาความลับและความปลอดภัยของเวชระเบียน

– การเข้าถึงเวชระเบียนผู้ป่วยจิตเวชจำกัดตามบทบาทและวัตถุประสงค์ที่โรงพยาบาลอนุญาต ได้แก่ ผู้ที่มีหน้าที่ดูแลผู้ป่วยรายนั้น และผู้ที่ได้รับมอบหมายให้ตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนหรือปฏิบัติงานเวชระเบียน (ตามข้อ 13 และ 14) โดยเข้าถึงเท่าที่จำเป็นต่องานนั้น ไม่ใช้บัญชีผู้ใช้ร่วมกัน ออกจากระบบทุกครั้งเมื่อเลิกใช้งาน และมีการตรวจสอบประวัติการเข้าถึงตามระเบียบของโรงพยาบาล

– การเปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลหรือหน่วยงานภายนอก ต้องได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากผู้ป่วยหรือผู้มีอำนาจกระทำการแทน เว้นแต่กฎหมายกำหนดให้เปิดเผย และต้องบันทึกว่าเปิดเผยอะไร แก่ใคร เมื่อใด ฐานของการเปิดเผยในแต่ละกรณีให้นิติกรของโรงพยาบาลยืนยัน (TBD)

– ไม่ถ่ายภาพ บันทึกเสียง หรือส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยผ่านช่องทางส่วนตัว การปรึกษาระหว่างทีมให้ใช้ช่องทางที่โรงพยาบาลกำหนด และไม่ระบุตัวผู้ป่วยเกินจำเป็น

– เอกสารกระดาษที่มีข้อมูลผู้ป่วยเก็บในที่ล็อกได้ ไม่วางในจุดที่ผู้ป่วยอื่นหรือญาติมองเห็น และทำลายตามระเบียบของโรงพยาบาล

– เอกสารคุณภาพ ทะเบียน และรายงานของหน่วยงานที่เผยแพร่นอกทีมรักษา ต้องไม่มีชื่อ เลขประจำตัวผู้ป่วย หรือข้อมูลที่ระบุตัวผู้ป่วยได้

– รายละเอียดอื่นเป็นไปตามระเบียบเวชระเบียนและนโยบายความมั่นคงปลอดภัยข้อมูลของโรงพยาบาล (TBD — อ้างเลขที่เอกสารของโรงพยาบาล)

13. การตรวจสอบความครบถ้วนของเวชระเบียน

– หัวหน้าหอผู้ป่วยจัดให้มีการสุ่มตรวจเวชระเบียนด้วยแบบ FM-PCT-PSY-007 ทุกเดือน จำนวนตัวอย่าง TBD (ข้อเสนอ: ไม่น้อยกว่า 10 ฉบับต่อหอผู้ป่วยต่อเดือน)

– ผู้ตรวจไม่ใช่ผู้บันทึกเวชระเบียนฉบับนั้น

– สรุปผลรายเดือนเสนอ PCT จิตเวช และแจ้งผลกลับแก่ผู้บันทึกเป็นรายบุคคล

– ก่อนการเยี่ยมสำรวจ ให้คัดเลือกเวชระเบียนตัวอย่างอย่างน้อย 4 ฉบับตามตารางคัดเลือกท้ายแบบ FM-PCT-PSY-007

14. บทบาทหน้าที่

15. ตัวชี้วัด

ค่าเป้าหมายที่ระบุ TBD ยังไม่มีข้อมูลฐานของหน่วยงาน ให้เก็บข้อมูลจริง 1 ไตรมาสแล้วจึงกำหนด

16. การลงนามอนุมัติ

ประวัติการแก้ไขเอกสาร